LONG CASE

VARICOCELE
Yolanda Yasinta Ina Tuto, S.Ked | 1508010035
Pembimbing :
dr. Amrul Marpaung, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES
2019
PENDAHULUAN
VARICOCELE
Manifestasi :
- Nyeri skrotal
dilatasi abnormal pleksus - Pembengkakan
pampiniformis

- Terjadi pada 15% pria. Sangat dikaitkan dengan

- Lebih sering terdeteksi pada KEGAGALAN FUNGSI TESTIS ->
populasi pria infertil > pria fertil (21- KELAINAN PARAMETER SEMEN ->
41% kasus) INFERTILITAS

Penegakan diagnosis cepat dan tepat penatalaksanaan tepat

waktu, bisa menghasilkan peningkatan kualitas semen
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
 DEFINISI
• merupakan suatu dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
 EPIDEMIOLOGI
• Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas, prevalensi
pada pria dewasa : 10-15% kasus.
• Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah
kiri; varikokel bilateral terdapat pada 20% kasus.
• Terdiagnosis pada 20-40% pria infertil, 21-39% pria subfertil, 15%
pada populasi umum pria.
• Varikokel ekstratestikular > Varikokel intratestikular
 ETIOLOGI
• gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
• Varikokel sinistra > varikokel dextra
- V. spermatika interna kiri bermuara pada v. renalis kiri dengan
agak tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena
kava dengan arah miring
- V. spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan
katupnya lebih sedikit dan lebih inkompeten.
 PATOFISIOLOGI
3 Teori :
1. Masuknya vena testikular kiri ke vena renalis kiri
dengan sudut yang tajam -> peningkatan tekanan
hidrostatik yang kemudian berpengaruh pada plexus
pampiniformis.
2. pengaruh tidak kompetennya katup vena -> aliran
retrograde dan dilatasi vena
3. The nutcracker phenomenon : kompresi v. renalis kiri
antara arteri mesenterika superior dan aorta abdominal ->
menghambat aliran darah melalui v. testikularis kiri ->
peningkatan tekanan hidrostatik dalam plexus pampiniformis
-> menurunkan refluks vena spermatika interna.
 PATOFISIOLOGI
Varikokel -> Infertilitas :
- Hipertermia skrotum
- hipoperfusi dan hipoksia testis
- refluks metabolit yang toksik
- stres oksidatif
 MANIFESTASI KLINIS
• Subklinis
• Klinis
- Nyeri skrotal
- Pembengkakan
- Infertilitas
 DIAGNOSIS
• Anamnesis : dapat ditemukan gejala-gejala pembengkakan dan
nyeri pada skrotum, atau infertilitas.
• Pemeriksaan Fisik : dilakukan dalam posisi berdiri + refluks vena
dapat dievalusai dengan dilakukan manuver valsava.
- Inspeksi : pelebaran vena
- Palpasi : massa berkelok-kelok
• Pemeriksaan Penunjang :
- USG, CT-Scan, MRI, angiografi
- Pemeriksaan analisis semen
Trias Mac Leod: penurunan motilitas sperma, peningkatan
persentase sel-sel sperma muda (immature), kelainan bentuk
sperma (tapered)
 Derajat
• Derajat kecil : varikokel yang dapat dipalpasi setelah
pasien melakukan maneuver valsava
• Derajat sedang : varikokel yang dapat dipalpasi tanpa
melakukan maneuver valsava
• Derajat besar : varikokel yang sudah dapat dilihat
bentuknya tanpa melakukan maneuver valsava
 PENATALAKSANAAN
• Simptomatis
• Tatalaksana Bedah
- ligasi tinggi vena spermatika interna secara
Palomo melalui operasi terbuka atau bedah
laparoskopi
- varikokelektomi cara Ivanisevich.
- Terapi embolisasi perkutaneus
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. MS
• Tanggal lahir : 4 Juni 1999
• Umur : 20 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Pelajar
• Agama : Katolik
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Tanggal MRS : 10 Juli 2019
• Tanggal KRS : 15 Juli 2019
Kel. Utama •Benjolan pada buah zakar kiri sejak ± 4 bulan yang lalu.

• Pasien datang dengan keluhan utama benjolan pada buah zakar

sebelah kiri sejak ± 4 bulan SMRS. Benjolan dirasakan semakin
membesar. Pasien juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan pada
buah zakar kiri, hilang-timbul, dan tidak menyebar ke tempat
lain. Nyeri dirasakan muncul saat pasien beraktivitas, dan tidak
dirasakan jika istirahat. Pasien mengaku bahwa pada buah zakar
kirinya, dapat terlihat gambaran seperti pembuluh darah yang
RPS membesar. Keluhan pasien dirasakan semakin lama semakin
memberat. Pasien sebelumnya sudah memeriksakan diri ke RS
Leona dan dirujuk ke Poli Bedah RSU WZ Johannes pada bulan
April 2019, saat itu pasien disarankan untuk operasi tetapi pasien
menunda karena bertabrakan dengan jadwal ujian sekolah.
Pasien baru datang berobat kembali ke RSU WZ Johannes pada
bulan Juli 2019.
 •Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami
Riwayat Penyakit
keluhan serupa. Pasien juga tidak memiliki riwayat
Terdahulu
penyakit serius sebelumnya.

• Keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki

Riwayat Keluarga penyakit serupa dengan pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : baik
• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
• Tanda Vital :
− Tekanan darah : 110/70 mmHg
− Nadi : 74x/menit, reguler
− Pernapasan : 18x/menit
− SpO2 : 99%
− Suhu : 36,5ºC
• Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
• Kepala :
− Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
3mm/3mm isokor, RCL +/+, RCTL +/+
− Telinga : dalam batas normal
− Hidung : dalam batas normal
− Mulut : dalam batas normal
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Toraks : normothorax
Cor
− Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
− Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
− Perkusi :
Batas atas ICS 2 linea parasternal sinistra
Batas bawah ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Batas kanan ICS 2-4 linea parasternal dextra
Batas kiri ICS 3-5 linea midklavikula sinistra
− Auskultasi : BJ1-2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
− Inspeksi : Pengembangan dada simetris
− Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus D=S
− Perkusi : sonor (+/+)
− Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
− Inspeksi : datar
− Auskultasi : bising usus (+)
− Palpasi : supel, nyeri tekan (-) organomegali (-)
− Perkusi : timpani (+)
• Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT <2 detik
• Genitalia
− Inspeksi : tampak pembesaran pembuluh darah pada
skrotum sinistra.
− Palpasi : teraba massa berkelok-kelok
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kesan :
• Kedua testis : normal
• Terdapat pelebaran vena
spermaticus sinistra
Kesimpulan : varicocele
sinistra
 DIAGNOSIS • Varicocele sinistra grade IV

•Pro vasoligasi tinggi (palomo procedure) per

laparoskopi
TATALAKSANA • IVFD Futrolit 20tpm
• Inj. Ceftriaxone 2gr (iv)
• Inj. Ranitidine 2x1amp (iv)
• Inj. Ketorolac 3x30mg (iv)
 LAPORAN OPERASI
• DPJP Operator : dr. Amrul, Sp.B
• DPJP Anestesiologi : dr. Intin, Sp.An
• Hari/Tanggal : Jumat, 12 Agustus 2019
• Diagnosis Prebedah : Varicocele sinistra grade IV
• Diagnosis pascabedah : Varicocele bilateral grade IV
• Tindakan Pembedahan : Vasoligasi tinggi
(palomo procedure) per laparoskopi
 LAPORAN OPERASI
Uraian Pembedahan : • Identifikasi vena kiri
• Pasien supinasi dan
dengan GA • dilakukan ligasi di
• Desinfeksi dan vena kiri
drapping • Jahit luka
• Insisi Hassan untuk • Keluarkan CO2
kamera • Cabut trokar
• Masukkan CO2 • Jahit luka operasi
• Buatkan 2 lubang 5cm • Operasi selesai
Follow up
Jumat, 12 Juli 2019
• Subjektif : benjolan pada buah zakar kiri (+) berkurang dari sebelumnya,
nyeri (+) hanya timbul kadang-kadang terutama saat berdiri.
• Objektif
Keadaan umum : baik , CM
TTV : TD : 120/80; nadi 80x/menit; RR 18x/menit; SpO2:99%; suhu 36oC
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Jantung : BJ1-2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : datar, BU (+), nyeri tekan (-)
Eks : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Genitalia : terlihat dan teraba massa berkelok-kelok pada skrotum sinistra
• Assessment : Varicocele sinistra grade IV, post laparoscopy vasoligasi H-1
• Planning : IVFD Futrolit 20tpm, Inj. Ceftriaxone 2x1gr (iv), Inj. Ketorolac
3x30mg (iv), Inj. Ranitidine 2x1amp (iv)
Follow up
Sabtu, 13 Juli 2019
• Subjektif : benjolan pada buah zakar kiri (+) berkurang dari sebelumnya, nyeri
(-).
• Objektif
Keadaan umum : baik , CM
TTV : TD : 110/70; nadi 85x/menit; RR 18x/menit; SpO2:98%;
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Jantung : BJ1-2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : datar, BU (+), nyeri tekan (-), luka post-op (+)
Eks : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
• Assessment : Varicocele sinistra grade IV, post laparoscopy vasoligasi H-2
• Planning : IVFD Futrolit 20tpm, Inj. Ceftriaxone 2x1gr (iv), Inj. Ketorolac
3x30mg (iv), Inj. Ranitidine 2x1amp (iv), Diet bebas, Mobilisasi, Rencana KRS
Senin 15/08/2019.
Follow up
Minggu, 14 Juli 2019
• Subjektif : benjolan pada buah zakar kiri (+) sangat berkurang, nyeri (-).
• Objektif
Keadaan umum : baik , CM
TTV : TD : 120/70; nadi 83x/menit; RR 18x/menit; SpO2:99%;
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Jantung : BJ1-2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : datar, BU (+), nyeri tekan (-), luka post-op (+)
Eks : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
• Assessment : Varicocele sinistra grade IV, post laparoscopy vasoligasi H-3
• Planning : IVFD Futrolit 20tpm, Inj. Ceftriaxone 2x1gr (iv), Inj. Ketorolac 3x30mg (iv),
Inj. Ranitidine 2x1amp (iv), Diet bebas, Mobilisasi, Rencana KRS Senin 15/08/2019.
Follow up
Senin, 15 Juli 2019
• Subjektif : benjolan pada buah zakar kiri (+) sangat berkurang, nyeri (-).
• Objektif
Keadaan umum : baik , CM
TTV : TD : 120/80; nadi 76x/menit; RR 18x/menit; SpO2:98%;
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Jantung : BJ1-2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : datar, BU (+), nyeri tekan (-), luka post-op (+)
Eks : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
• Assessment : Varicocele sinistra grade IV, post laparoscopy vasoligasi H-4
• Planning : KRS, Cefadroxil 3x1tab (po), Asam Mefenamat 3x1tab (po), Rawat luka
PEMBAHASAN
 Teori
Definisi varikokel merupakan suatu dilatasi
abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah
balik vena spermatika interna.
Berdasarkan epidemiologi diketahui bahwa
sebagian besar varikokel terdeteksi setelah
pubertas dan prevalensi pada pria dewasa
sekitar 10-15% kasus. Pada 80-90% kasus,
varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri.
Kasus
papada anamnesis didapatkan bahwa pasien
mengeluhkan benjolan pada skrotum kiri
yang dirasakan semakin lama semakin
memberat, disertai pelebaran pembuluh
darah pada skrotum kiri yang dapat dilihat
langsung oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik
pasien didapatkan massa berkelok-kelok
pada skrotum kiri yang dapat dilihat pada
saat inspeksi dan dapat diraba saat palpasi.
Pada USG scrotum juga didapatkan
gambaran dilatasi vena spermatika sinistra.
sesuai dengan keadaan pasien yaitu sudah
mengalami pubertas dan terjadi hanya pada
skrotum sebelah kiri.
 Teori
Manifestasi klinis utama yang dapat timbul
dari varicocele adalah nyeri scrotal,
pembengkakan, dan infertilitas pada tingkat
yang lanjut. Keluhan lain yang dapat
dirasakan pasien adalah adanya massa
skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum,
seperti berat atau rasa nyeri setelah berdiri
sepanjang hari.
Kasus
Pada pasien mengalami gejala yang sesuai
dengan manifestasi klinis varicocele yaitu
pembengkakan pada skrotum sinistra sejak
sekitar empat bulan SMRS yang dirasakan
semakin lama semakin membesar, nyeri
pada skrotum kiri yang dirasakan saat
aktivitas terutama saat berdiri dan nyeri
berkurang saat istirahat atau berbaring.
Keluhan infertilitas pada pasien tidak dapat
diketahui karena pasien belum menikah dan
tidak dilakukan pemeriksaan analisis semen
pada pasien.
 Teori Kasus
Diagnosis varikokel ditegakkan dengan anamnesis, Hal ini sesuai dengan anamnesis
pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, dan analisis yang dilakukan pada pasien yaitu
semen. Pada anamnesis dapat diperoleh keluhan terdapat keluhan pembengkakan
pembengkakan dan nyeri pada skrotum dan keluhan dan nyeri pada skrotum. Pada
infertilitas. Pemeriksaan fisik dilakukan dalam posisi pemeriksaan fisik pasien
didapatkan massa berkelok-kelok
berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum
pada skrotum sinistra pasien yang
kemudian dilakukan palpasi. Dapat ditemukan bentukan
dapat diketahui secara inspeksi
seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantong yang maupun palpasi. Pada
berada disebelah kranial testis. Refluks vena dapat pemeriksaan USG scrotum pasien
dievaluasi dengan metode manuver valsava. Berdasarkan didapatkan gambaran dilatasi
pemeriksaan fisik, varikokel dibagi menjadi derajat I, II, III, vena spermaticus sinistra.
dan IV. Pemeriksaan radiologi yang dapat menjadi pilihan Sedangkan pemeriksaan analisis
utama dalam mendeteksi varikokel adalah pemeriksaan semen tidak dilakukan pada
Utrasonografi. Untuk menilai sejauh mana varikokel telah pasien.
menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi, dilakukan
pemeriksaan analisis semen.
 Teori Kasus
Penatalaksaan pada pasien varikokel dapat Pada pasien diberikan terapi simtomatis
berupa tatalaksana simptomatis dan berupa analgesic dan dilakukan prosedur
tatalaksana pembedahan. Tindakan yang vasoligasi tinggi vena spermatika secara
palomo melalui bedah laparoskopi.
dapat dikerjakan adalah: ligase tinggi vena
spermatika secara palomo melalui operasi
terbuka atau bedah laparoskopi,
varikokelektomi cara ivanisevich, atau secara
perkutan dengan memasukan bahan
sklerosing ke dalam vena spermatika interna.
PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus Varicocele Sinistra grade IV pada
seorang pria Tn. MS berusia 20 tahun. Pasien ini didiagnosis
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien dirawat
dan diterapi selama 6 hari. Pasien dipulangkan dalam keadaan
membaik. Selama perawatan di rumah sakit pasien
mendapatkan perawatan yang sesuai indikasi.
 DAFTAR PUSTAKA
• Purnomo, B. B. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : CV Sagung Seto. 2000.
• Martini, Frederick H. Fundamentals of Anatomy & Phsyology. 6th edition. San
Fransisco: Pearson Education, Inc. 2004.
• White, Wesley M , MD. Varicocele. In
http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview#showall. Updated:
May 25, 2012.
• Esteves S.C., Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the
infertile male. NCBI. 2012;67(2):203
• Werner, M. A. Varicoceles. Private Practice Limited to Male Infertility and Sexual
Dysfunction. 2014.
• Sharlip, I. D., et al. Infertility: Report on Varicocele and Infertility. American
Urology Association. 2001.
• Ismail I., et al. Time-domain analysis of scrotal thermoregulatory impairment in
varicocele. Original Research Article; University in the City of New York United
States of America. 2014.
TERIMA KASIH