S O A P

Keluhan Status Assesment Penatalaksanaan

Nama : M. Arsya Pratama KU : Tampak lemah Igd : vomitus dengan RL 600 cc/ 24 jam
Usia : 10 bulan Kesadaran : apatis dehidrasi berat Inj. Ceftriaxone 2x200 mg
Bb : 5,5 kg T : 36,6oC terkoreksi + gizi Inj. Ranitidin 12 mg/12jm
HR : 102x/menit buruk + tb on terapi Oral : PCT 4x60
Keluhan utama : muntah muntah sejak 3 hari RR : 36x/menit
smrs SpO2 : 99% (terpasang nasal Diskusi
kanul 1L/m) -Vomitus dengan
RPS: ibu pasien mengatakan muntah-muntah Status gizi: gizi buruk dehidrasi berat
sejak 3 haris SMRS. 3 hari smrs pasien muntah Kepala : normocephal, UUB terkorensi
sebanyak 10x, sekali mumtah ¼ gelas, muntah datar -imbalance elektrolit
awallnya makananan, lalu menjadi cair. Mata : konjungtiva anemis -/-, -tb on terapy
Frekuensi muntah berkurang sejak 2 hari smrs, sklera ikterik -/-, pupil isokor, -gizi buruk
menjadi 5 kali/ hari, ¼ gelas , kosistensi cair. 12 refleks cahaya +/+
jam smrs pasien menjadi lemah. Diare (-). THT: normal, sekret (–)
Demam sejak 3 hari smrs.pasien rujukan dari RS Leher : pembesaran KGB (-)
ryacudu. Pasien sudah mendapat cairan IVFD RL Thorax  I : simetris, retraksi
100 ml dalam 15 menit dilanjutkan ddengan (-),
600 ml/ 24 jam. P: NT (-)
RPK : P: sonor , batas
Riw Pengobatan : - jantung DBN
RPD: pasien pernah meminum obat INH selama A: vesikuler (+/+)
4 bulan namun muncul keluhan muntah- Abdomen I : datar, lesi (-)
muntah kemudian oleh dokter lain diturunkan A: BU (+)
dosisnya tetapi BB tetap tidak bertambah. P: timpani
P: Nyeri tekan (-),
turgor kulit baik
 S O A P
Keluhan Status Assesment Penatalaksanaan
Kemudian pasien dibawa berobat Ekstremitas: Akral dingin (+), edem (-) RL 12 tpm
kembali ke dokter lain dan diberi obat Kulit: sianosis (-) Inj. Cefotaxim 600
OAT mulai dari 10 hari yang lalu sampai mg/12jm
sekarang tetapi dosis diturunkan juga Pem. Penunjang Inj. Ranitidin 12 mg/12jm
karena pasien mengalami muntah- DL Oral : PCT sy 3x1 cth
muntah kembali. Hb : 12,2 g/dL
Riw Persalinan : lahir dengan SC, Leukosit : 9500
menangis kuat, BBL: 3400gr PB: 40cm, Ht : 34
F. resiko PTM Trombosit : 489000
Riwayat imunisasi: BCG, Polio, Hep B, MCV : 78
DPT, campak. MCH: 28
Riwayat makanan: MCHC: 36
ASI 1 bulan. Alergi susu (+)  sekarang Hitung jenis  Basofil: 0
meminum susu soya Eosinofil: 0
Batang: 0
Segmen: 61
Limfosit: 29
Monosit: 10
LED: 10

Elektrolit
Kalium: 1,5
Natrium: 104
Klorida: 53
Calsium: 9,6

GDS: 112mg/dL