Koas:

Nurul Annisa Azmy

Semadela Solichin Putri
Shafa Inayatullah

Journal Reading
Hypertonic Mannitol for the
Prevention of Intradialytic Hypotension:
A Randomized Controlled Trial
Pembimbing: dr. Ade Yonata, Sp.PD
LATAR
BELAKANG
• Pada tahun 2014 di Amerika Serikat terdapat 120.688 kasus end-stage
kidney disease.
• Diantara pasien yang menerima Hemodialisa (HD), mortalitas terjadi pada
3 bulan pertama HD. Puncaknya pada bulan kedua dengan 382 kematian
per 1000 pasien per tahun dan menurun pada akhir tahun pertama yaitu,
189 kematian per 1000 pasien per tahun.
• Penyakit kardiovaskular menjadi penyebab kematian utama pada kelompok
ini.
• Perubahan osmolalitas dan volume yang cepat pada pasien HD dapat
mempengaruhi terjadinya efek samping dan ketidakstabilan hemodinamik
 menyebabkan dialysis disequilibrium .
• Hipotensi Intradialisis (IDH) sering terjadi selama periode ini yang
menimbulkan gejala sisa, termasuk hilangnya residu fungsi ginjal dan
mortalitas yang lebih tinggi.
• IDH merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi selama inisiasi HD
• Penelitian observasional yang dilakukan pada 2 RS Pendidikan besar di AS
melaporkan bahwa RSP yang menggunakan mannitol pada sesi awal inisiasi
HD memiliki angka kejadian IDH yang lebih rendah dibandingkan yang
tidak.
METODE
PENELITIAN

Desain Penelitian: Populasi Penelitian: Waktu dan Tempat

A double-blind, placebo- Pasien dewasa dengan Penelitian:
controlled, single-center, CKD progresif atau AKI Brigham and Women’s
pilot, randomized trial. yang memenuhi untuk Hospital (BWH)
inisiasi HD. Agustus 2012 sampai
Maret 2016.
 Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

• Pasien CKD • Hiponatremi (sodium predialisis <130

• Pasien AKI yang membutuhkan mmol/L)
HD • Infark miokard akut atau stroke/ kejang
dalam 7 hari terakhir
• Overload cairan berat
• Transplantasi jantung
• Aritmia ventrikular tak stabil
• Unstable angina
• Penggunaan vasopresor atau midodrine
• Kehamilan
• Tidak mendapat informed consent sebelum
HD sesi pertama
ALUR
PENELITIAN
• Peserta mengikuti HD yang terdiri dari 3 sesi, sebagi berikut:
1.Sesi Pertama (HD1): aliran darah, 200 mL/min; aliran dialisat, 400 mL/menit;
dan panjang sesi, 2 jam
2.Sesi Kedua (HD2): aliran darah, 300 mL/menit; aliran dialisat, 600 mL/mnt;
dan panjang sesi, 3 jam
3.Sesi Ketiga (HD3): darah aliran, 400 mL/menit; aliran dialisat, 800 mL/menit;
dan panjang sesi, 3,5 hingga 4 jam.
• Konsentrasi natrium dialisat yang digunakan adalah 140 mmol/L untuk setiap
perlakuan.
• Kelompok Mannitol: Mannitol 20% (0,25g/kg/h; hingga dosis max. 75g per
sesi)
• Kelompok Plasebo: Volume setara dengan larutan Saline 0,9%; dosis max.
375mL
• Sampel plasma dalam EDTA-antikoagulan dikumpulkan segera sebelum
dan pada saat penghentian setiap sesi HD.
• Urin dikumpulkan segera sebelum setiap sesi.
• Semua sampel diproses di tempat, disentrifugasi, dan disimpan dalam
freezer −80oC.
• Pada setiap kunjungan, informasi yang dikumpulkan berupa resep
dialisat (aliran darah, aliran dialisat, panjang sesi, dan volume
ultrafiltrasi), pengukuran BP, pengukuran laboratorium predialisis, efek
samping yang dirasakan sejak wawancara terakhir, dan penggunaan
obat lain secara bersamaan.
EVALUASI HASIL

Dalam analisis
eksplorasi, jumlah
Titik akhir pertama
Titik akhir kedua peserta per sesi yang
didefinisikan sebagai
didefinisikan sebagai dipersulit dengan IDH
penurunan SBP
terjadinya IDH (setiap juga dipertimbangkan
intradialitik (dalam
penurunan ≥ 20 mm (yaitu, 0, 1, 2, atau 3
mm Hg).
Hg dari SBP pre-HD sesi), serta definisi
SBP predialisis – SBP
vs tidak). alternatif IDH
intradialitik terendah
(penurunan SBP ≥ 25
atau ≥ 30 mm Hg).
HASIL

Karakteristik Dasar Partisipan

1. Efek pemberian Mannitol Vs Plasebo pada perubahan
SBP selama hemodialisis:
● Pada seluruh sesi HD: mean SBP predialisis 146 ± 25 mmHg, mean
SBP intradialisis terendah 129 ± 24 mmHg, mean SBP post-HD 149
± 24 mmHg (Tidak ada perbedaan yang signifikan).
● Penurunan mean SBP antara Plasebo dan Mannitol pada 3x sesi
HD: 19 ± 20 mmHg Vs 15 ± 16 mmHg.
● Dari analisis intention-to-treat yang tidak disesuaikan: Mannitol
menurunkan 3,9 mmHg lebih sedikit dibanding plasebo (p =
0,3).
● Berdasarkan pre-HD SBP dan level SUN (serum urea nitrogen),
perbedaan penurunannya adalah 4,3 mmHg (p = 0,3).
2. Efek Mannitol Vs Plasebo pada IDH
● IDH terjadi pada 43% sesi plasebo (35 dari 81 sesi) Vs 25% pada sesi
mannitol (19 dari 75 sesi).
● Peluang kejadian IDH ulang pada analisis sensitivitas yang tidak
disesuaikan: Mannitol lebih rendah dibandingkan Plasebo (p = 0,08).
● Sedangkan efek terhadap SBP predialisis dan level SUN pada kedua
kelompok memberikan estimasi yang sama (p = 0,1).

3. Perbandingan Level hs-TnT dan NT-proBNP

● Tidak terdapat perbedaan perubahan konsentrasi hs-TnT atau NT-
proBNP pre-HD yang signifikan antara HD1 dan HD3.
4. Analisis Biomarker AKI
Tidak terdapat perbedaan dalam median konsentrasi biomarker AKI
urin dan plasma antara HD1 dan HD3 pada kelompok Mannitol dan
Plasebo.

5. Adverse Events
Efek samping terjadi pada 18 orang (66,7%) dalam kelompok plasebo dan
17 orang (68%) dalam kelompok Mannitol. Efek samping yang paling
sering terjadi adalah hipertensi (SBP > 180 mmHg) dan mual.
DISKUSI
1. Pada penelitian ini dilaporkan bahwa penggunaan Mannitol (vs
plasebo) tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam
penurunan SBP intradialisis.

2. Sebenarnya terdapat frekuensi episode IDH yang lebih rendah

dengan penggunaan Mannitol. Namun secara statistik tidak bernilai
signifikan.

3. Pemberian Mannitol aman, tidak menunjukkan peningkatan level

biomarker AKI.
4. Penggunaan Mannitol pada penelitian ini bertujuan untuk membatasi
frekuensi dan besarnya kejadian IDH yang berefek samping pada
hipoperfusi organ.

5. Pasien HD memiliki osmolalitas plasma yang lebih tinggi dibanding

dengan yang memiliki fungsi ginjal normal  disebabkan karena
besarnya akumulasi urea plasma  Kecepatan ureum clearance saat
dialisis sebabin perubahan gradien osmotik kompartemen intraseluler
dan ekstraseluler  predisposisi berkembangnya disequilibrium dan
IDH.
6. Pemberian cairan Mannitol hipertonik tidak memberikan efek
yang signifikan terhadap penurunan kejadian IDH primer tetapi
lebih berkolerasi dalam pencegahan IDH sekunder.
7. Tidak ada perbedaan mayor yang signifikan terhadap kejadian
efek samping antara kedua kelompok.
8. Infus mannitol harus diberhentikan 30 menit sebelum HD
selesai  agar memungkinan clearance dari mannitol lebih
lanjut di sirkulasi.
9. Mannitol IV dosis tinggi (>200 gr) berhubungan dengan AKI.
BATASAN
PENELITIAN
1. Sampel yang digunakan sedikit  mengurangi kekuatan untuk
mendetekasi perbedaan yang berarti antara kedua grup.
2. Tidak mengukur sebelumnya berapa konsentrasi mannitol dan
osmolalitas plasma intradialisis.
3. Outcome primer penelitian adalah perubahan SBP intradialisis
 tidak memikirkan follow-up partisipan dengan long-term
outcome  dirawat, penurunan residu fungsi ginjal, atau
kematian.
KESIMPULAN

Pada penelitian pilot Mannitol aman

randomized controlled
trial terhadap 52 Tetapi dan dapat
sampel pasien yang Mannitol dapat ditoleransi
menjalani HD dengan mengurangi lebih baik
outcome primer frekuensi daripada
berupa penurunan
SBP didapatkan bahwa kejadian plasebo serta
tidak terdapat episode IDH tidak memiliki
perbedaan yang (outcome masalah dalam
signifikan antara sekunder). hal kelayakan
pemberian Mannitol
dan Plasebo. protokol.
SARAN

Penelitian selanjutnya mengenai penggunaan

Mannitol hipertonik untuk IDH, lebih baik bersifat
multisenter yang besar dan dengan periode
intervensi yang lebih lama. Sehingga nantinya dapat
digunakan untuk meminimalisir frekuensi kejadian
IDH pada pasien yang memulai HD.
ANALISIS
PICO
 PROBLEM
Hipotensi intradialisis (IDH) adalah
komplikasi umum yang terjadi saat
inisiasi terapi HD, juga dikaitkan
dengan angka mortalitas yang lebih
besar, kemungkinan berhubungan
dengan pergeseran osmolalitas plasma
yang relatif cepat.
INTERVENSION
Kelompok Mannitol: Mannitol 20%
(0,25g/kg/h; hingga dosis max. 75g per
sesi)
Kelompok Plasebo: Volume setara
dengan larutan Saline 0,9%; dosis max.
375mL
COMPARISON
Membandingan efek pemberian
mannitol hipertonik intradialisis dan
plsebo pada penurunan SBP
intradialisis dan prevalensi kejadian
IDH.
OUTCOME
Primer: Tidak terdapat perubahan
penurunan SBP intradialisis yang
signifikan antara mannitol dan plasebo
Sekunder: Prevalensi kejadian IDH
pada grup mannitol lebih rendah
daripada grup plasebo.
ANALISIS
VIA
VALIDITY

Penelitian ini menggunakan metode, sebagai berikut:

● Desain Penelitian:
A double-blind, placebo-controlled, single-center, pilot, randomized trial.
● Populasi Penelitian:
Pasien dewasa dengan CKD progresif atau AKI yang memenuhi untuk
inisiasi HD.
● Waktu dan Tempat Penelitian:
Brigham and Women’s Hospital (BWH)
Agustus 2012 sampai Maret 2016.
● Memiliki kriteria Inklusi dan Eksklusi
● Alur kerja penelitian dan evaluasi hasil yang dilakukan cukup jelas

Sehingga, penelitian ini dinilai cukup valid namun masih memiliki beberapa
keterbatasan.
IMPORTANCY

Penelitian ini dinilai penting karena hasil dari

penelitian dapat digunakan untuk mengevaluasi
efek dari pemberian mannitol hipertonik dalam
meminimalisir perubahan SBP intradialisis yang
dapat berkembang menjadi IDH.
APPLICABILITY

Penelitian yang dilakukan secara kontrol acak pada pasien yang

membutuhkan inisiasi HD ini, tidak mendapatkan adanya
perbedaan dalam penurunan SBP absolut antara mereka yang
menerima mannitol dan mereka yang menerima larutan saline
(plasebo). Namun prevalensi kejadian IDH dan risiko untuk
timbulnya efek samping akibat IDH lebih rendah pada grup
mannitol. Sehingga hasil dari penelitian ini dapat
dipertimbangkan sebagai terapi pencegahan IDH.
THANKS