STROKE

ISKEMIK DAN
HIPERGLIKEMIA

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 KELOMPOK

1. Rani Rahmatul M. (I1C016013)

2. M. Abi Rafdi (I1C016029)
3. Ulfa Hanifa M. (I1C016045)
4. Endah Fajar K. (I1C016063)
5. Sheila Secarina S. (I1C016081)
6. Aidatul Mufidah (I1C016099)
OUTLINE
KASUS

PATOFISIOLOGI & SOAP

TATA LAKSANA KASUS DAN PEMBAHASAN

KOMUNIKASI,INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

MONITORING
KASUS
 KASUS
Seorang pasien bernama Ny. W berumur 58
tahun mengeluhan kelemahan anggota gerak
kanan, pusing berputar-putar dan lemas. Pasien
datang dari IGD dengan status gizi baik dan
tidak terdapat riwayat penyakit dan alergi obat
apapun.
Diagnosa : SNH dan Hiperglikemia
 PARAMETER
TTV Tanggal Nilai Keterangan
10 Des 11 Des 12 Des
Normal

TD (mmHg) 180/90 170/80 170/90 140/90 Normal

Nadi (x/menit) 96 80 88 98 – 140 / Normal

menit
Suhu (ºC) 36.4 36.5 36.5 36 - 37,5 Normal

Nafas (x/menit) 20 22 22 22 - 37 Normal

 DATA LAB
Parameter Nilai Nilai Normal Keterangan

Trombosit 280.10³ 170-380./mm -

Leukosit 7500 3200-10.000/mm³ -
Hb 15 12-16 g/Dl -
Ureum 24 10-50 mg/dL -
Kreatinin 0.8 0,6-1,3 mg/dL -
Natrium 137 135-144 mEq/L -
Kalium 3.7 3,6-4,8 mEq/L -
GDP 170 ≤126 mg/dL Hiperglikemia
PATOFISIO
LOGI
 PATOFISIOLOGI STROKE

Stroke iskemik (87% dari semua stroke) disebabkan oleh pembentukan

trombus lokal atau emboli yang menyumbat arteri serebral (Aterosklero
sis). Plak aterosklerotik karotis dapat ruptur, menyebabkan paparan kola
gen, agregasi trombosit, dan pembentukan trombus. Gumpalan dapat
menyebabkan oklusi lokal hingga akhirnya menutup pembuluh darah
otak. Adanya trombus dan emboli menyebabkan oklusi arteri, menurun
kan aliran darah otak dan menyebabkan iskemia, dan akhirnya infark
(Dipiro et al,2015).
PATOFISIOLOGI HIPERGLIKEMIA

(Kruyt et.al, 2010).

TATA LAKSANA
KASUS DAN
PEMBAHASAN
ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF -

OBJEKTIF GDP meningkat yakni 170 mg/dL

PROBLEM MEDIK Hiperglikemia

DRP : Indikasi tanpa terapi

ASSESMENT Data lab pasien menunjukkan kadar gula darah puasa yakni 170 mg/dL. Pengobatan
pasien dengan stroke iskemik akut menurut pedoman kontrol glikemik rawat inap Ame
rican Diabetes Association, dimulai terapi untuk mencapai target glukosa 140 hingga
180 mg / dL jika glukosa puasa lebih besar dari 140 mg / dL atau glukosa acak secara
konsisten lebih tinggi dari 180 mg / dL (Baker et.al, 2011). Sementara itu pasien belum
mendapatkan terapi apapun untuk tatalaksana hiperglikemi

Pasien diberikan terapi tambahan trombolitik. Direkomendasikan pro

PLAN tokol drip insulin selama 48 jam pertama setelah masuk rumah sakit
untuk pasien dengan stroke iskemik yang menerima terapi tromboli
tik (Baker et.al, 2011).
ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF -

OBJEKTIF -

PROBLEM MEDIK Stroke Iskemik

ASSESMENT DRP : Terapi tanpa indikasi

Pasien menderita penyakit stroke iskemik sehingga membutuhkan
terapi tambahan anti trombolisis untuk melarutkan bekuan darah
yaitu alteplase (Departement of Health,2011)

PLAN First line dari Terapi tambahan yang dibutuhkan yaitu alteplase
dengan dosis 49,5 ml IV selama 60 menit. (Departement of Health,
2011)
ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF Susah tidur, kelemahan anggota gerak kanan

OBJEKTIF -

PROBLEM MEDIK Stroke Iskemik

DRP : Terapi tidak efektif

ASSESMENT
Pasien mendapatkan Alprazolam untuk mengatasi sulit tidur.
Namun setelah 4 hari pemberian tidak memberikan efek. Pasien
perlu mendapat terapi antidepresan yaitu dari golongan heterosiklik
(Perdossi, 2011)

PLAN Menurut Perdossi (2011) pengatasan depresi dengan diberikan tera

pi antidepresi berupa gologan heterosiklik yang bekerja dengan me
nghambat reuptake serotonin dan norepinefrin. Pengatasan depresi
dengan diberikan terapi antidepresi berupa gologgan heterosklik.
ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF Pusing beputar-putar

OBJEKTIF -

PROBLEM MEDIK Vertigo

DRP : Terapi Tanpa Indikasi

ASSESMENT Pasien mengeluhkan pusing berputar-putar yang mana merupakan gejala dari
vertigo pada stroke (Kerber, 2009) dan belum mendapatkan terapi. Menurut
Amir (2014), untuk gejala vertigo pada stroke, obat antivertigo boleh diberikan
sesuai keluhan.

Pasien perlu penambahan terapi obat antivertigo sebagai untuk mengurangi gejala
PLAN pada keadaan akut yakni suppressant vestibular. Kelas utama suppressant vestibular
termasuk antihistamin, benzodiazepin, dan antikolinergik. Menurut Amir (2014), Acuan
standar pemberian obat antivertigo ialah golongan antikolinergik, seperti antihistamin
(dimenhidrinat), terutama dalam 24 jam pertama dengan dosis 50-100 mg, 3-4 kali
sehari.
ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF -

OBJEKTIF -

PROBLEM MEDIK Stroke Iskemik

DRP : Terapi tanpa indikasi

ASSESMENT Merupakan terapi tanpa indikasi karena pemberian Paracetamol
650 mg tidak diperlukan karena pasien perlu diberikan terapi
Paracetamol 650 mg apabila suhu badannya >38,5oC, dan saat ini
pasien ber suhu normal, yaitu 36,5oC (PERDOSSI,2011)

PLAN Dihentikan terapi Paracetamol 650 mg.

ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF -

OBJEKTIF -

PROBLEM MEDIK Stroke Iskemik

ASSESMENT DRP : Terapi tanpa indikasi

Depacote mengandung asam valproat sebagai antikejang
(Medscape,2019).Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderi
ta stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan (PERDOSSI,2011)

PLAN Depacote dihentikan penggunaannya karena tidak sesuai dengan

indikasi yang ada pada pasien.
ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF -

OBJEKTIF -

PROBLEM MEDIK Stroke Iskemik

DRP : Adverse Drug Reaction (Interaksi Obat)

ASSESMENT Pasien mendapatkan injeksi piracetam dan citas (cilostazol). Cilostazol merupakan
penghambat selektif dari nukleotida siklik nukleotida fosfodiesterase 3, meningkatkan
konsentrasi Cyclic Adenosine monophosphate (cAMP) intraseluler yang teraktivasi
dan dengan demikian menghambat agregasi platelet (Tan, 2015).
Sedangkan, piracetam juga memiliki efek vaskular pada platelet, sel darah merah,
dan dinding pembuluh dengan menghambat agregasi platelet, meningkatkan deforma
bilitas eritrosit dan mengurangi viskositas darah (MIMS, 2019). Menurut Medscape
(2019), piracetam meningkatkan efek silostazol secara sinergisme.

PLAN Perlu penghentian terapi piracetam

ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF -

TD 10/12 = 180/90 ; TD 11/12 = 170/80

OBJEKTIF TD 12/12 = 170/90

PROBLEM MEDIK Hipertensi

DRP : Terapi tidak efektif

ASSESMENT Treatment untuk tekanan darah pada pasien dengan stroke iskhemik hanya
dilaksanakan ketika tekanan darah sistolik mencapai 220 mmHg dan diastolik
mencapai 120 mmHg atau ketika ada kondisi klinis lain yang mengharuskan
penurunan BP, seperti iskemia miokard, diseksi aorta, atau gagal jantung.
Penurunan tekanan darah secara agresif dapat merugikan (AlSibai et al, 2016)
. Peningkatan tekanan darah pada fase akut akibat hipertensi reaktif akan
menurun dalam beberapa hari (Sjahrir et al, 2011).

PLAN Penghentian terapi Amlodipin

ASSESMENT DRP PASIEN
SUBJEKTIF -

OBJEKTIF -

PROBLEM MEDIK Stroke Iskemik

DRP : Terapi tidak efektif

ASSESMENT
Pasien menerima terapi cairan berupa Ringer Laktat selama di
rumah sakit dan mendapatkan terapi tambahan Alteplase. Menurut
Departement of Health (2011) penggunaan Alteplase untuk terapi
fibrinolitik dikombinasikan dgan NaCl 0.9 %.

PLAN Penggantian Ringer Laktat dengan NaCl 0.9 %100 ml / jam selama
72 jam pada pasien dengan stroke iskemik akut (Suwanwela,2017).
 PLAN
Stroke
1. Mengurangi cedera neurologis yang sedang berlangsung.
2. Mengurangi angka kematian dan kecacatan jangka panjang.
3. Mencegah komplikasi akibat imobilitas dan disfungsi neurologis.
4. Mencegah kekambuhan stroke.
5. Meningkatkan kualitas hidup
6. Mencegah atau meminimalkan rawat inap
(Di Piro,2015)
Hiperglikemia
Memperbaiki kontrol gula darah (Perdossi,2011)
 TERAPI NON FARMAKOLOGIS
STROKE ISKEMIK
1. Memberikan nasehat untuk menghindari lingkungan perokok (perokok pasif).
2. Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang masih dapat melakukan aktifitas fisik setidaknya 30 menit latuhan fisik
dengan intensitas sedang (berjalan cepat, menggunakan sepeda statis) dapat dipertimbangkan menurunkan faktor risiko dan
kondisi komorbid yang memungkinkan stroke berulang.

HIPERGLIKEMIA
Pasien stroke akut dengan hiperglikemia direkomendasikan untuk melakukan metode kontrol glikemik yang lain yakni
perubahan gaya hidup yang dapat diimplementasikan pada saat fase penyembuhan antara lain (Perkeni, 2015);
1. Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti glukosa, asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian (Accepted
Daily Intake/ADI).
2. Dianjurkan makan tiga kali sehari dan bila perlu dapat diberikan makanan selingan seperti buah atau makanan lain sebagai
bagian dari kebutuhan kalori sehari.
3. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain: daging
berlemak dan susu fullcream
4. Pasien stroke akut dengan hiperglikemia direkomendasikan untuk melakukan metode kontrol glikemik yang lain yakni peruba
han gaya hidup yang dapat diimplementasikan pada saat fase penyembuhan.
TERAPI CAIRAN
Banyak pasien rawat inap dewasa membutuhkan terapi cairan intravena (IV) untuk mencegah
atau memperbaiki status cairan dan/ elektrolit. Tata laksana terapi iskemik dengan penggunaan
Aleplase yang diominasikan dengan NaCl o.9%. Pedoman Organisasi Stroke Eropa
merekomendasikan salin normal (0,9%) untuk penggantian cairan selama 24 jam pertama
setelah stroke. Rekomendasi ini didasarkan pada penelitian yang tidak terkontrol yang
menunjukkan bahwa osmolaritas serum yang lebih tinggi pada pasien stroke iskemik akut dikait
kan dengan hasil yang buruk. Pemberian 0,9% NaCl 100 ml / jam selama 72 jam pada pasien
dengan stroke iskemik akut aman dan dapat dikaitkan dengan penurunan risiko kerusakan
neurologis (Suwanwela,2017)
STROKE
ISKEMIK
 ALTEPLASE
• Pasien stroke akut iskemik yang berada di unit gawat darurat (UGD), unit
perawatan intensif (ICU) atau masih dalam 4,5 jam setelah terjadi awitan perlu di
berikan aktivator plasminogen jaringan brupa Alteplase yang bertindak untuk
melarutkan trombus segera setelah timbulnya stroke iskemik sehingga mengem
balikan aliran darah(Department of Health,2011).
• Dosis total alteplase yaitu 0.9mg/kg BB. Pemberian Alteplase terbagi menjadi
2 yaitu 10% dari dosis total diberikan secara IV bolus dan kemudian dosis yang
tersisa ditambahkan ke 50 mL natrium klorida 0,9% minibag dan diberikan seba
gai infus IV selama 60 menit. Dosis total alteplase tidak boleh melebihi 90 mg
(Department of Health,2011)
• Berat badan pasien yaitu 55 kg sehingga dosis alteplase yang diberikan yaitu
0,9 mg/kg x 55 = 49,5 ml dosis total. Pembagian dosis awal alteplase yaitu 10% x
49,5 = 4,9 ml diberikan secara IV bolus selama 1 menit, kemudian sisa dosis
total yaitu 44,5 ml ditambahkan dengan minibag NaCl 0,9% sampai 50 ml selama
59 menit sampai habis.
MECOBALAMIN
•Mecobalamin berpartisipasi dalam jalur belerang dan metabolisme
metilasi dan mengurangi kadar Hcy plasma, yang akan menunda ateroskle
rosis arteri serebral.

•Pada saat yang sama, mecobalamin juga dapat secara efektif meningkat
kan metabolisme protease, lipid dan jaringan syaraf dan sintesis myelin lipi
d lecithin, oleh karena itu memperbaiki kerusakan pada sistem saraf pusat,
meningkatkan metabolisme dan transmisi jaringan saraf, dan pada akhir
nya mempromosikan pemulihan fungsional setelah stroke iskemik (Yuan et
al, 2018).
 RANITIDIN

Ranitidin merupakan obat golongan H2 receptor blocker yang bekerja secara

kompetitif menghambat pengikatan histamin pada G-protein coupled receptor
pada membran basolateral sel parietal lambung, yang menghasilkan penguran
gan produksi asam dan penurunan keseluruhan sekresi lambung (Plummer et
al, 2018).Ranitidin digunakan untuk mencegah timbulnya perdarahan lambung
pada stroke dan sebagai sitoprotektor (PERDOSSI, 2011).
CILOSTAZOL
Cilostazol merupakan inhibitor PDE3 dan menyebabkan akumulasi
siklik intraseluler AMP di berbagai sel, termasuk blood platelet.
Cilostazol mediated mengalami peningkatan di siklik AM,menghambat
agregasi latelet dan menyebabkan vasdilatasi (Brunton et al, 2011). Ci
lostazol digunakan 2 kali sehari 100 mg (Brunton et al, 2011) dan digu
nakan 30 menit sebelum makan atau 20 jam setelah makan (MIMS,
2019).
NORTRIPTYLINE
• Pasien mengeluhkan sulit tdur dan kelemahan anggota gerak kanan. Pena
talaksaan depresi paska stroke dengan pemberin terapi anti depresan. Terapi
antidepresan untuk stroke iskemik terbagi menjadi 4 golongan utama : Anti
depresan heterosiklik, Selective Serotonin reuptake inhibitor (SSRI), Preparat
GABA, Psikostimulan dan Serotonin Noreepi nefrin Reuptake Inhibitor (SNRI)
(Perdossi,2011).
• Pada penatalaksaan depresi paska stoke iskmik digunakan golongan oat hete
rosiklik sebab memiliki level evidence Ia. Serotonin biasanya berperan dalam
memodulasi berbagai fungsi kognitif, khususnya penghambatan respons dan
konsolidasi memori, dan memodulasi dampak sinyal terkait hukuman pada pem
belajaran dan emosi (Babul et al, 2017). Antidepresan heterosiklik bekerja den
gan menghambat pengambilan kembali serotonin dan norepinefrin di dalam
otak, meningkatkan kadar dalam otak (Teasell et al,2016). Nortriptyline diguna
kan 3 x sehari 75-100 mg (MMS,2019)
 DIMENHIDRINAT
• Kelas utama suppressant vestibular termasuk antihistamin, benzodiazepin, dan
antikolinergik (Kerber, 2009). Dari ketiga kelas utama suppressant vestibular, dipilih
golongan antihistamin yaitu dimenhidrinat. Dimenhydrinate lebih efektif untuk
mengurangi gejala dan meningkatkan kemampuan ambulasi. Dimenhydrinate juga
memiliki efek samping mengantuk yang lebih kecil (Kerber, 2014). Penggunaan anti
kolinergik jenis lain jarang digunakan di Indonesia dan penggunaan golongan
benzodiazepine kontraindikasi pada stroke fase akut (Amir, 2014).

• Dimenhidrinat dapat digunakan dalam 24 jam pertama dengan dosis 50-100 mg,
3-4 kali sehari secara intravena (Amir, 2014); (Kerber, 2009).
HIPERGLIKEMIA
INSULIN IV
• Pasien dengan stroke iskemik yang diobati dengan terapi trombolitik direkom
endasikan protokol drip insulin dengan target glukosa 140 hingga 180 mg / dL
selama 48 jam pertama setelah masuk, mengingat peningkatan risiko transfor
masi hemoragik dengan hiperglikemia persisten.
• Target glukosa pra-makan (atau puasa) pada pasien dengan stroke akut kura
ng dari 140 mg / dL, dengan menghindari kadar glukosa kurang dari 80 mg /dL
. Glukosa acak (2 jam setelah makan atau sebelum tidur) tidak boleh melebihi
180 mg / dL.
•Pemantauan glukosa yang konsisten diperlukan untuk membuat penyesuaian
yang sesuai dengan rejimen insulin dan untuk memantau hipoglikemia, yang
harus dihindari dengan hati-hati pada pasien dengan kejadian vaskular akut
(Baker et.al, 2011)
KOMUNIKASI,
INFORMASI
DAN EDUKASI
(KIE)
KIE untuk dokter dan tenaga kesehatan lainnya
1. Pemantau BP terutama pada hari pertama setelah stroke iskemik akut dan mengidentifikasi fluktuasi tekanan
darah ekstrem yang mungkin memerlukan intervensi (AlSibai et al, 2016).
2. Penggunaan obat dimenhidrinate sebagai obat antivertigo hanya digunakan pada saat keadaan akut
(Kerber, 2009).

KIE untuk Pasien

1. Mengingatkan cara dan jadwal minum obat pada pasien
2. Mengedukasi pasien tentang pola makan yang baik
3. Melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan

KIE untuk keluarga pasien

1. Menganjurkan untuk membantu pasien dalam melakukan intervensi rehabilitasi setelah keluar rumah sakit.
2. Mengedukasi agar dapat memotivasi pasien untuk selalu aktif melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang
ada.
3. Memberikan edukasi terkait komplikasi tirah baring agar keluarga pasien tidak terlalu memanjakan pasien
(wirawan,2009)
MONITORING
 KESIMPULAN

1. Pasien terdiagnosa stroke non hemoragik

2.Terdapat drug related problem yang ditemukan pada pasien yaitu terapi tanpa indikasi pada peng
gunaan paracetamol dan depacote, indikasi tanpa terapi pada penggunaan alteplase, dimenhidri
nat (untuk gejala vertigo), insulin iv (untuk hiperglikemi), terapi tidak efektif pada penggunaa infus
ringer laktat, amlodipin, alprazolam., overdosis (pada penggunaan mecobalamin)
3.Penatalaksanaan terapi yang diterima pasien yaitu alteplase untuk stroke non hemoragik, meco
balamin, dimenhidrinat untuk antivertigo, nortriptilin sebagai antidepresan, insulin iv unntuk me
ngatasi hiperglikemik dan ranitidin untuk stress ulcer
 DAFTAR PUSTAKA
ACC. 2017. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll
Cardiol.
AlSibai, Ahmad MD, and Qureshi, Adnan I. MD.. 2016. Management of Acute Hypertensive Response in Patients With Ischemic Stro
ke. The Neurohospitalist, Vol. 6(3): 122-129
Amir, Dawin. 2014. Diagnosis dan Tatalaksana Vertigo pada Sindrom Stroke. CDK-212. 41(1) : 7-13.
Babul,Mahfuzur Rahman., Hassanuzzaman., Zaman Ahammed., Anwarul Kibria., Golam Faruk., Akramul Azam., Mizanur Rahman.
2017. Fluoxetine for Motor Recovery After Acute Ischemic Stroke: A Randomized Placebo-Controlled Trial. American Journal of
Psychiatry and Neuroscience. Vol 5(3): 31-36.
Baker, L., Juneja, R., & Bruno, A. (2011). Management of Hyperglycemia in Acute Ischemic Stroke. Current Treatment Options in Neu
rology, 13(6), 616–628.
BNF. 2009. British National Formulary 57. British Medical Association. Royal Pharmacetical of Great Britain, England.
Department of Health state of western Australia. 2011. Protocol for Administering Alteplase in acute ischemic stroke. Western Australi
a : Goverment of Western Australia Department of Health
Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee,G.C., Matzke, G., Wells, B.C., & Posey, L.M.. 2008. Pharmacotherapy : APathophysiologic Approach, s
eventh Edition. Appleton and Lange, NewYork.
J. David spence, BA, MBA, MD, FRCPC, FAHA. 2017. Nursion in stroke prevention. Seminars in Neurology (37) : 256-266
Jusuf, M.I. dan Wahidji, V.H.. 2014. Bunga Rampai Kedokteran. Gorontalo: Ikatan Dokter Indonesia
Kerber, K. A. 2009. Vertigo and Dizziness in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of North America, 27(1),
39–50.
Kruyt, N. D., Biessels, G. J., DeVries, J. H., & Roos, Y. B. (2010). Hyperglycemia in acute ischemic stroke: pathophysiology and clinic
al management. Nature Reviews Neurology, 6(3), 145–155
Mehta, S., Pereira, S., Janzen, S., McIntyre, A., McClure, A., & Teasell, R. W. (2012). Effectiveness of psychological interventions in
chronic stage of stroke: a systematic review. Topics in stroke rehabilitation, 19(6), 536-544.
Owolabi, Mayowa Ojo. 2009. Optimisation of Blood Pressure in Stroke Patients.Tropical Journal of Nephrology Vol. 4(2): 97-105.
PERDOSSI. 2011. Guideline Stroke Tahun 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, Jakarta.
PERKENI. 2015. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
Plummer, M. P., Blaser, A. R., & Deane, A. M. 2014. Stress ulceration: prevalence, pathology and association with adverse outcomes
. Critical care (London, England), 18(2), 213.
Sjahrir., Margono I., Asriningrum., Machin., Abdullah., 2011, Buku Ajar Ilmu Penyakit Syaraf, Surabaya, Hal 91-99.
Setiawati, Melly dan Susianti. 2016. Diagnosis dan Tatalaksana Vertigo. Majority Vol. 5(4).
Suwanwela, N. C., Chutinet, A., Mayotarn, S., Thanapiyachaikul, R., Chaisinanunkul, N., Asawavichienjinda, T., ... & Tiamkao, S. (20
17). A randomized controlled study of intravenous fluid in acute ischemic stroke. Clinical neurology and neurosurgery, 161, 98-
103
Teasell ,Robert MD., Norhayati Hussein MBBS MrehabMed. 2014. Rehabilitation of cognitive impairment post stroke. Stroke Rehabili
tation Clinician Handbook. p 5
Wirawan, Rosiana P. 2009. Rehabilitasi Stroke pada Pelayanan Kesehatan Primer. Majalah Kedokteran Indonesia Volume: 59, Nomo
r 2. Ikatan Dokter Indonesia.
Yuan, M., Wang, B., & Tan, S. 2018. Mecobalamin and early functional outcomes of ischemic stroke patients with H-type hypertensio
n. Revista Da Associação Médica Brasileira, 64(5), 428–432
Thank you