KONSEP DASAR DAN

ASKEP CEDERA KEPALA

Disampaikan oleh:
SURATUN, SKM,M.Kep
Gambar 1. Cedera Kepala
PENGERTIAN CEDERA KEPALA

Cedera Kepala adalah serangkaian

kejadian patofisiologik yang terjadi
setelah trauma kepala, yang dapat
melibatkan kulit kepala, tulang
tengkorak dan jaringan otak atau
kombinasinya.
Gambar.2 Trauma Langsung
Gambar.3 Trauma Tidak Langsung
Gambar 4. Klasifikasi Hematoma Intrakranial
 FISIOLOGI KEPALA
1. Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh
volume darah intrakranial, cairan
secebrospinal dan parenkim otak.
2. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa
dalam posisi terlentang sama dengan tekanan
CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4
– 10 mmHg .
3. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak
dan menyebabkan atau memperberat iskemia.
4. Prognosis yang buruk terjadi pada penderita
dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila
menetap .
 Lanjutan Fisiologi Kepala
5. Pada saat cedera, segera terjadi massa
seperti gumpalan darah dapat terus
bertambah sementara TIK masih dalam
keadaan normal. Saat pengaliran CSS
dan darah intravaskuler mencapai titik
dekompensasi maka TIK secara cepat
akan meningkat.

6. Sebuah konsep sederhana dapat

menerangkan tentang dinamika TIK.
Konsep utamanya adalah bahwa volume
intrakranial harus selalu konstan.
 Lanjutan Fisiologi Kepala

7. Otak memperoleh suplai darah yang

besar yaitu sekitar 800ml/menit atau
16% dari cardiac output, untuk
menyuplai oksigen dan glukosa yang
cukup .

8. Aliran darah otak (ADO) normal ke

dalam otak pada orang dewasa antara
50-55 ml per 100 gram jaringan otak per
menit.
 Lanjutan Fisiologi Kepala
9. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam
pertama sejak cedera pada keadaan cedera
otak berat dan koma.

9. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya,

tetapi pada penderita yang tetap koma ADO
tetap di bawah normal sampai beberapa hari
atau minggu setelah cedera.

10. Mempertahankan tekanan perfusi otak pada

level 60-70 mmHg sangat direkomendasikan
untuk meningkatkan ADO .
 ETIOLOGI CEDERA KEPALA
a. Kecelakaan lalu lintas/industri
b. Jatuh
c. Benturan benda tajam/ tumpul
d. Benturan dari objek yang bergerak
(Cedera akselerasi)
e. Benturan kepala pada benda padat yang
tidak bergerak (Cedera deselerasi)
 PATOFISIOLOGI TRAUMA KEPALA
1. Kekuatan akselerasi dan deselerasi
menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras,
bergerak, dengan demikian memaksa otak
membentur permukaan dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan (counter coup) karena
ada benturan keras ke otak maka bagian ini dapat
merobek dan mengoyak jaringan, kerusakan
diperhebat bila ada rotasi tengkorak.

2. Bagian otak yang paling keras mengalami

kerusakan adalah bagian anterior dari lobus
frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus
oksipitalis dan bagian atas mesencefalon.
 Lanjutan Patofisiologi Cedera Kepala
3. Trauma kapitis menyebabkan cedera pada
kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak.
4. Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung
dan trauma tidak langsung pada kepala.
5. Kerusakan neurologis langsung disebabkan
oleh suatu benda atau serpihan tulang yang
menembus dan merobek jaringan otak, oleh
pengaruh suatu kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak.
6. Riwayat kerusakan yang disebabkan oleh
beberapa hal tergantung pada kekuatan yang
menimpa.
 Lanjutan Patofisiologi Trauma Kepala

7. Efek sekunder trauma yang

menyebabkan perubahan neurologik
berat disebabkan oleh reaksi jaringan
terhadap cedera.
8. Setiap kali jaringan mengalami cedera,
responnya dapat mempengaruhi
perubahan isi cairan intrasel dan
ekstrasel.
9. Peningkatan suplay darah ke tempat
cedera dan mobilisasi sel-sel untuk
memperbaiki kerusakan sel.
 Lanjutan Patofisiologi Cedera Kepala

9. Neuron dan sel-sel fungsional dalam

otak tergantung dari suplay nutrien yang
konstan dalam bentuk glukosa dan O2
dan sangat peka terhadap cedera
metabolik apabila suplay terhenti.

10. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak

dapat kehilangan kemampuannya untuk
mengatur volume darah yang tersedia,
menyebabkan iskemia pada beberapa
tempat tertentu dalam otak.
Skema Patofisiologi
 KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

1. Cedera Kepala Ringan

-GCS: 13-15
-Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau
amnesia tetapi kurang dari 30 menit
-Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada
fraktur cerebral
-Tidak ada hematom
 KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

2. Cedera Kepala Sedang

• GCS: 9-12
• Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih
dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
• Dapat mengalami fraktur tengkorak.
 KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

3. Trauma Kepala Berat

• GCS: 3-8
• Kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam.
• Juga meliputi kontusio serebral, laserasi,
atau hematoma intrakranial.
 JENIS CEDERA KEPALA
1. Komusio Serebri (gegar otak)
• Trauma kapitis ringan
• Klien tidak sadarkan diri (pingsan)
kurang 10 menit.
• Sesudah sadar menunjukkan gejala
amnesia.
• Keluhan nyeri kepala, mual dan pusing.
• Tidak meninggalkan gejala sisa/
kerusakan strukstur otak.
 Lanjutan JENIS CEDERA KEPALA
2. Kontusio Serebri (memar otak)
• Pasien pingsan selama berjam-jam, berhari-
hari sampai berminggu-minggu
• Amnesia lebih besar dan jelas
• Terjadi perdarahan kecil pada jaringan otak
akibat pecahnya pembuluh darah kapiler.
• Terjadi kerusakan jaringan saraf/ otak, edema
jaringan otak.
• Kehilangan gerakan, denyut nadi lemah
• Bila edema cukup luas peningkatan TIK
 Lanjutan JENIS CEDERA KEPALA
3. Perdarahan Intrakranial (Hemoragi Intrakranial)
a. Hemoragi Epidural
– Terjadi antara tulang tengkorak dan duramater.
– Lokasi tersering didaerah temporal dan frontal.
– Sumber perdarahan: pecahnya pembuluh darah
meningen akibat fraktur kranii
– Saat kejadian tidak pingsan/ pingsan sebentar
– Setelah 3x24 jam timbul gejala progresif: nyeri
kepala dan kesadaran menurun.
 Lanjutan JENIS CEDERA KEPALA
b. Hemoragi Subdural
• Perdarahan antara duramater dan
arakhnoid  perdarahan vena.
• Perdarahan epidural :
 Akut  dihubungkan dg cedera otak besar
dan batang otak.
 Sub akut dihubungkan dengan kontusio
serebri agak berat, berkembang 7-10 hari
setelah cedera.
 Kronik dihub. dg sedera kepala ringan
 Lanjutan JENIS CEDERA KEPALA

c. Hemoragi intracerebral
• Terjadi penumpukan darah pada jaringan
otak edema otak
• Dihubungkan dengan kontusio
• Terjadi pada area frontal dan temporal
• Gejala neurologik  tergantung ukuran dan
lokasi perdarahan.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT Scan: tanpa/dengan kontras)

mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran
jaringan otak.
2. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan
sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan,
trauma.
3. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur
tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan / edema), fragmen tulang.
 Lanjutan PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)

Untuk medeteksi ventilasi atau masalah
pernapasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
4. Pemeriksaan Elektrolit.
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan
intrakranial.
PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara
dipuasakan
3. Berikan terapi intravena sesuai indikasi
4. Anjurkan istirahat atau tirah baring
5. Pemberian obat-obatan untuk
vaskularisasi
6. Pemberian obat-obatan
analgetik,antibiotik
7. Tindakan operasi sesuai indikasi.
Gbr.5 Tindakan Operasi bila ada indikasi
 KOMPLIKASI CEDERA KEPALA
1. Peningkatan TIK, terjadi pada edema cerebri
dan hematoma dalam tulang tengkorak.
2. Infeksi. Faktur tengkorak atau luka terbuka dapat
merobekan membran (meningen) sehingga
kuman dapat masuk. Infeksi meningen, seperti
Meningitis
3. Koma. Keadaan ini secara khas berlangsung
hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa
ini penderita akan terbangun, sedangkan
beberapa kasus pasien tidak bangun beberapa
bulan sampai meninggal.
 Lanjutan KOMPLIKASI CEDERA KEPALA

4. Edema pulmonal akibat dari cedera pada otak

yang menyebabkan adanya peningkatan tekanan
darah sistemik sebagai respon dari sistem saraf
simpatis pada peningkatan TIK. Peningkatan
vasokontriksi  menyebabkan lebih banyak
darah dialirkan ke paru-paru.
5. Seizure/ Kejang. Pederita yang mengalami
cedera kepala akan mengalami sekurang-
kurangnya sekali seizure pada masa minggu
pertama setelah cedera. Meskipun demikian,
keadaan ini berkembang menjadi epilepsy.
Lanjutan KOMPLIKASI CEDERA KEPALA

• Kerusakan saraf. Cedera pada basis tengkorak

dapat menyebabkan kerusakan pada nervus
facialis. Sehingga terjadi paralysis dari otot-otot
facialis atau kerusakan dari saraf untuk
pergerakan bola mata yang menyebabkan
terjadinya penglihatan ganda .
• Hilangnya kemampuan kognitif,
seperti:Berfikir, akal sehat, penyelesaian
masalah, proses informasi dan memori.
• Penyakit Alzheimer dan Parkinson. Pada
kasus cedera kepala resiko perkembangan
terjadinya penyakit alzheimer tinggi dan sedikit
terjadi parkinson. Resiko akan semakin tinggi
tergantung frekuensi dan keparahan cedera.
 PENGKAJIAN DATA
1. Riwayat kesehatan:
waktu kejadian, penyebab utama, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat kejadian,
pertolongan yang diberikan saat kejadian
2. Pemeriksaan fisik:
• Sistem respirasi: suara nafas, pola nafas.
• Kardiovaskuler: pengaruh perdarahan organ.
• Sistem saraf: Kesadaran, GCS, penurunan fungsi
saraf kranial, adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan suhu tubuh, anestesi, hipertesia,
hiperalgesia, riwayat kejang.
 Lanjutan PENGKAJIAN DATA
• Sistem pencernaan: Bagaimana sensori
adanya makanan dimulut, reflek menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks
batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar
tanyakan pola makan, adanya konstipasi.

• Sistem perkencingan: terjadi retensi urin,

inkontinensia. Waspadai fungsi ADH,
aldosteron: retensi natrium dan cairan.
 Lanjutan PENGKAJIAN DATA
• Kemampuan bergerak: kerusakan area
motorik: hemiparesis/hemiplegi, gangguan
gerak volunter, ROM, kekakuan otot.
• Kemampuan komunikasi: kerusakan pada
hemisfer dominan: disfagia/ afasia akibat
kerusakan saraf hipoglosus dan saraf
fasialis.
• Psikososial: data ini penting untuk
mengetahui dukungan yang didapat pasien
dari keluarga.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d
gagal nafas, adanya sekresi, gangguan
fungsi pergerakan, dan meningkatnya TIK.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d
edema serebral dan peningkatan TIK.
3. Risiko terjadi injury b/d menurunnya
tingkat kesadaran, meningkatnya TIK
4. Risiko terjadi kurangnya volume cairan b/d
output berlebihan: mual, muntah
Lanjutan DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Kurangnya perawatan diri b/d tirah baring
dan penurunan kesadaran.
7. Gangguan rasa nyaman: Nyeri b/d trauma
kepala
8. Risiko terjadinya infeksi b/d kondisi
penyakit akibat trauma.
9. Kecemasan b/d kondisi penyakit akibat
trauma.
10. Risiko terjadinya gangguan intregitas kulit
b/d immobilisasi.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
a. Kaji apakah ada fraktur cervical dan
vertebra.
b. Hat-hati dalam mengatur posisi bila ada
cedera vertebra.
c. Posisi tidur semifowler, untuk
meningkatkan ekspansi paru
d. Kaji status pernafasan: kedalamannya,
usaha dalam bernafas, frekuensi nafas
Lanjutan Intervensi Kep. Bersihan Jalan Nafas

e. Lakukan auskultasi bunyi nafas, kaji

adanya sekret
f. Bila ada sekret segera lakukan
penghisapan lendir.
g. Kaji adanya tanda-tanda hipoksia
h. Pemberian oksigen sesuai program medik
2. Perubahan Perfusi Jar. Serebral
Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat
a. Tinggikan posisi 15-30 derajat dg posisi
semifowler, untuk menurunkan tekanan vena
jugularis.
b. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan
peningkatan TIK: fleksi/ hiperektensi pada
leher, rotasi kepala, valsava manuver
(batuk/mengedan kuat), rangsangan nyeri.
a. Hati-hati perubahan posisi dari sisi kanan ke
sisi kiri  kompresi pada vena leher.
 Lanjutan Perub. Perfusi Jar. Serebral
d. Berikan pelunak feses untuk mencegah
adanya valsava manuver.
e. Ciptakan lingkungan yang tenang,
gunakan sentuhan terapetik.
f. Hindari percakapan yg emosional
g. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi
edema/ TIK sesuai program
h. Pemberian cairan IV dan antisipasi
kelebihan cairan karena dapat
meningkatkan edema cerebral.
 Lanjutan Perub. Perfusi Jar. Serebral

i. Monitor intake dan output cairan

j. Lakukan katerisasi bila ada indikasi.
k. Lakukan pemasangan NGT untuk
mencegah aspirasi dan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
l. Libatkan keluarga dalam perawatan
m.Jelaskan pada klien/ keluarga hal-hal
yg dapat meningkatkan TIK
 3. Risiko injury b/d menurunnya
kesadaran, meningkatnya TIK

a. Kaji status neurologi:

-Perubahan kesadaran
-Kurangnya respon terhadap nyeri,
-Menurunnya refleks
-Perubahan pupil
- Aktivitas pergerakan menurun, dan
Kejang.
b. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
Lanjutan Intervensi Kep. Resti Injuri
c. Kaji tanda-tanda peningkatan TIK
d. Monitor tanda-tanda vital setiap 2 jam
e. Berikan istirahat antara intervensi dan
pengobatan.
f. Lakukan tindakan pengamanan jika terjadi
kejang
g. Berikan analgesik sesuai program
 Lanjutan Intervensi Keperawatan

a. Intervensi keperawatan diagnosa

keperawatan 4-9 Penugasan baca buku
sumber KMB yang tertulis pada daftar
pustaka di silabus
 PENYULUHAN RENCANA PULANG
1. Jelaskan kondisi pasien, yg memerlukan
perawatan dan pengobatan.
2. Ajarkan klien/ keluarga untuk mengenal
komplikasi: menurunnya kesadaran, demam,
kejang, sering muntah, perubahan bicara,
perubahan gaya berjalan.
3. Jelaskan tujuan pengobatan, efek samping dan
reaksi pemberian obat.
4. Ajarkan untuk menghindari injuri bila kejang:
penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan
nafas selama kejang.
 PENYULUHAN RENCANA PULANG
5. Jelaskan dan ajarkan cara memberikan
stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di
rumah, kebutuhan kebersihan diri,makan
minum. Aktivitas dan latihan ROM bila
mengalami gangguan mobilitas fisik.
6. Ajarkan cara mencegah injuri
7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai
jadual
8. Ajarkan pada pasien/ keluarga untuk
mengurangi peningkatan TIK
 Pengkajian

• Pola pemeliharaan kesehatan dan

persepsi kesehatan.
• Riwayat trauma saat ini dan benturan
yang terjadi secara tidak sengaja.Fraktur
atau terlepasnya persendian.
 Pengkajian
• Gangguan penglihatan
• Kulit luka kepala/abrasi, perubahan warna
(tanda-tanda trauma)
• Keluarnya cairan dari telinga dan hidung
• Gangguan kesadaran
• Demam, perubahan suhu tubuh
 Pengkajian
• Pola nutrisi metabolik:Mual, muntah, Sulit
menelan
c. Pola eliminasi: Inkontinensia atau retensi
kandung kemih.
 Pengkajian
• Pola aktivitas.Keadaan aktivitas : lemah, letih,
lesu, kesadaran berubah, hemiparase,
kelemahan koordinasi otot-otot kejang
• Keadaan pernapasan: apnea, hyperventilasi,
suara napas stridor, rochi, wheezing.
e. Pola istirahat
• Pasien mengatakan intensitas sakit kepala yang
tidak tetap dan lokasi sakit kepala.
 Pengkajian
Pola persepsi sensori kognitif: Kehilangan kesadaran
sementara.Pusing, pingsan, Mati rasa pada ekstremitas
• Perubahan penglihatan: diplopia, tidak peka terhadap reflek cahaya,
perubahan pupil, ketidakmampuan untuk melihat ke segala
arah.Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan selera Perubahan
dalam kesadaran, koma.
• Perubahan status mental (perhatian, emosional, tingkah laku,
ingatan, konsentrasi).
• Wajah tidak simetris
• Tidak ada reflek tendon
• Tidak mampu mengkoordinir otot-otot dan gerakan, kelumpuhan
pada salah satu anggota gerak otot.
• Kehilangan indra perasa pada bagian tubuh.
• Kesulitan dalam memahami diri sendiri.
 Pengkajian
g. Pola persepsi dan konsep diri. Adanya
perubahan tingkah laku (halus dan
dramatik).
• Kecemasan, lekas marah, mengingau,
gelisah, bingung.
 Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan otak b.d peningkatan tekanan

intrakranial.
2. Perubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat
kesadaran, kerusakan lobus pariental, kerusakan nervus
olfakttorius.
3. Kesulitan mobilitas fisik b.d hemiplegia, hemiparese,
kelemahanan.
4. Resiko tinggi injuri b.d adanya kejang, kebingungan dan
kelemahan fisik.
5. Gangguan dalam pertukaran gas b.d penumpukan sekresi,
reflek batuk yang kurang.
6. Gangguan gambaran tubuh dan perubahan peran b.d
kurang berfungsinya proses berfikir, ketidakmampuan
fisik.
 Diagnosa Keperawatan

g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

kurang mampu menelan
h. Tidak mampu merawat diri b.d kesulitan dalam mobilitas
fisik
i. Gangguan kognitif kesulitan dalam komunikasi verbal b.d
aphasia
j. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma dan sakit
kepala.
k. Kerusakan integritas kulit b.d kesulitan dalam mobilitas
fisik.
l. Perubahan pola eliminasi urine inkontinential atau retensi
urine b.d terganggunya saraf kontrol berkemih.
 Perencanaan
1. Perubahan perfusi jaringan otak
a. Intervensi:
• Kaji status neurologi, tanda-tanda vital tiap 10-20 menit
sesuai indikasi (tekanan darah meningkat, suhu naik,
pernapasan sesak, dan nadi).
• Temukan faktor penyebab utama adanya penurunan
perfusi jaringan dan potensial terjadi peningkatan TIK.
• Berikan posisi dengan meninggikan kepala kurang lebih
30 derajat, mencegah terjadinya peningkatan TIK
• Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat
diuretik seperti manitol, diamox,membantu mengurangi
edema otak
•
 2. Perubahan persepsi sensorik

Intervensi:
• Observasi keadaan umum serta TTV, Mengetahui
keadaan umum pasien.
• Orientasikan pasien terhadap orang, tempat dan waktu.
Melatih kemampuan pasien dalam mengenal waktu,
tempat dan lingkungan pasien.
• Gunakan berbagai metode untuk menstimulasi indra,
misalnya: parfum. Melatih kepekaan nervus olfaktorius.
• Kolaborasi medik untuk membatasi penggunaan
sedativa. Sedativa mempengaruhi tingkat kesadaran
pasien.
 3.Kesulitan mobilitas fisik b.d
hemiplegia, kelelahan
• Intervensi:
• Lakukan latihan pasif sedini mungkin.
Mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot.
• Beri foodboard/penyangga kaki.
Mempertahankan posisi ekstremitas
• Pertahankan posisi tangan, lengan, kaki dan
tungkai. Posisi ekstremitas yang kurang tepat
akan terjadi dislokasi
• Kolaborasi fisioterapi. Tindakan fisioterapi dapat
mencegah kontraktur
 4.Resiko tinggi injuri
Intervensi:
• Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang.
Secepatnya mengambil tindakan yang tepat dan
menentukan asuhan keperawatan
• Perhatikan lingkungan. Cegah terjadinya trauma
• Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher.
Memperlancar jalan napas.
• Tidak boleh diikat selama kejang. Mengurangi
ketegangan
• Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan). Membantu
pembukaan jalan napas.
• Gunakan bantal tipis di kepala. Membantu mengurangi
tekanan intrakranial
• Disorientasikan kembali keadaan pasien dan berikan
istirahat pada pasien. Melatih kemampuan berfikir,
memelihara fungsi mental dan orientasi terhadap
kenyataan.
 5. Gangguan pertukaran gas

Intervensi:
• Kaji pernapasan, suara napas, kecepatan irama,
kedalaman, penggunaan obat tambahan. Suara napas
berkurang menunjukkan akumulasi sekret
• Catat karakteristik sputum (warna, jumlag, konsistensi).
Pengeluaran sekret akan sulit jika kental
• Anjurkan minum 2500cc/hari.Mengencerkan lendir
sehingga dapat dibatukkan
• Beri posisi fowler. Memaksimalkam ekspansi paru dan
memudahkan bernapas
• Kolaborasi pemberian O2 dan pengobatan/therapi.
Memenuhi kebutuhan O2 dan pengeluaran sekret
 Gangguan gambaran tubuh dan
perubahan peran

Intervensi:
• Kaji persamaan dan persepsi pasien tentang kurang berfungsinya
proses berfikir dan ketidakmampuan mobilitas fisik.Menentukan
tindakan keperawatan yang tepat.
• Bantu pasien dalam mengekspresikan perasaan perubahan bod
image. Meningkatkan proses penerimaan diri.
• Dengarkan ungkapan pasien untuk menolak/menyangkal perubahan
body image. Mengurangi rasa keterasingan terhadap perubahan
body image.
• Hargai pemecahan masalah yang konstruktif untuk meningkatkan
rasa penerimaan diri.Memberikan dukungan untuk meningkatkan
body image.
 Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

• Intervensi:
• Kaji kemampuan makan dan menelan. Membantu dalam
menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi
• Dengarkan suara peristaltik usus. Membantu menentukan
respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik
kemungkinan adanya komplikasi ileus.
• Berikan rasa nyaman saat makan, seperti posisi semi
fowler/fowler. Mencegah adanya regurgitasi dan aspirasi
• ·Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan dalam
keadaan hangat. Meningkatkan nafsu makan.
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin.Vitamin
membantu meningkatkan nafsu makan dan mencegah
malnutrisi
 Tidak mampu merawat diri
Intervensi:
• Bantu perawatan diri pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kebutuhan pasien akan
pemenuhan perawatan diri terpenuhi.
• Kaji kemampuan pasien dalam merawat diri.
Menentukan asuhan keperawatan yang tepat.
• Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
perawatan diri bila sudah sembuh.
 Kesulitan dalam komunikasi verbal

Intervensi:
• Kaji kemampuan pasien dalam komunikasi verbal.
Menentukan askep yang tepat
• Beri kesempatan pada pasien untuk menngungkapkan
kebutuhannya. Agar pasien terpenuhi kebutuhannya.
• Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kebutuhannya
dengan bahasa isyarat. Kebutuhan pasien untuk berlatih
bicara pendek dan singkat.
• Ajarkan pasien untuk berlatih bicara pendek dan singkat.
Kalimat pendek dan singkat tidak membuat pasien lelah
dan bingung.
 Gangguan rasa nyaman : nyeri
b.d trauma sakit kepala
• Intervensi
• Kaji lokasi nyeri, intensitas dan keluhan pasien.
Menentukan intervensi yang tepat
• Ajarkan teknik relaksasi tarik napas dalam.
Ketegangan saraf yang mengendor akan
mengurangi rasa nyeri.
• Beri posisi tidur dengan kepala tanpa bantal.
Tekanan intrakranial turun akan mengurangi
rasa nyeri
• Kolaborasi medik untuk pemberian analgetik.
Analgetik meningkatkan ambang rasa nyeri.
 Kerusakan integritas kulit b.d
kesulitan dalam mobilitas fisik

• Kaji keadaan kulit pasien. Menentukan askep

yang tepat.
• Beri posisi tidur miring kiri-terlentang kanan tiap
2 jam. Penekanan yang terlalu lama pada salah
satu lokasi kulit akan menimbulkan nekrose
• Lakukan massage pada lokasi kulit yang terjadi
penekanan. Meningkatkan sirkulasi darah
• Jaga alat tenun tempat tidur pasuen kering dan
tidak terlipat. Kain basah dan berlipat akan
menimbulkan kerusakan pada kulit.
 Perubahan pola eliminasi urine :
inkontinensia atau retensi urine
• Intervensi:
• · Kaji pola berkemih
• R/: Menentukan tindakan
• · Catat intake dan output
• R/: Mengetahui balance cairan
• · Pasang kateter kondom
• R/: Mencegah infeksi
 Discharge Planning

a. Jelaskan pentingnya istirahat

b. Segera bawa ke rumah sakit bila ada
keluhan
c. Minum obat secara teratur sesuai
program medik
d. Libatkan keluarga dalam perawatan untuk
cegah komplikasi.
•
 Manifestasi Klinik

• Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung

dari berat ringannya cedera kepala.
• a. Perubahan kesadaran adalah merupakan
indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma
Scale)
• b. Peningkatan TIK yang mempunyai trias
Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan
dura dan pembuluh darah; papil edema yang
disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan
diskus optikus; muntah seringkali proyektil
• 1 Pengkajian
• 3.1.1Riwayat kesehatan
• waktu kejadian, penyebab trauma, posisi
saat kejadian, status kesadaran saat
kejadian pertolongan yang diberikan
segera setelah kejadian.
 Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Fisik
• 1. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas
(kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
• 2. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau
pengaruh PTIK
• 3. Sistem saraf :
Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke
batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf
kranial.
Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan, rasa baal,
nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia,
hiperalgesia, riwayat kejang.
 Pemeriksaan Fisik
• Sistem pencernaan
Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks
menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk,
mudah tersedak. Waspadai fungsi ADH, aldosteron :
retensi natrium dan cairan.
• Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
• Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik
hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM,
kekuatan otot.
• Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer
dominan disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf
hipoglosus dan saraf fasialis.
 5.Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan
kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial.
• Evaluasi secara teratur perubahan orientasi,
kemampuan berbicara, alam perasaan, sensori dan
proses pikir.
• Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin,
benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan.
• Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan
kalimat pendek dan sederhana. Pertahankan kontak
mata.
• Berikan lingkungan tersetruktur rapi, nyaman dan buat
jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali.
• Gunakan penerangan siang atau malam.
• Kolaborasi pd ahlifisioterapi, terapiokupasi, terapi wicara
dan terapi kognitif.
 6.Gangguan mobilitas fisik b/d
spastisitas kontraktur, kerusakan
saraf motorik.
• Periksa kembali kemampuan dan keadaan
secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
• Pertahankan kesejajaran tubuh secara
fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau
selama penempatan alat atau tanda penekanan
dari alat tersebut.
• Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak
• Bantu pasien dalam program latihan dan
penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan aktivitas
dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai
kemampuan.
7.Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan
trauma, kerusakan kulit kepala.
• Berikan perawatan aseptik dan antiseptik,
pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
• Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi,
catat karakteristik drainase dan adanya
inflamasi.
• Batasi pengunjung yang dapat menularkan
infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami
infeksi saluran nafas atas.
• Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.
8.Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d
kelemahan otot untuk menguyah
dan menelan
• Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan,
batuk dan mengatasi sekresi.
• Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/
hilangnya atau suara hiperaktif.
• Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien,
seperti meninggikan kepala selama makan atau selama
pemberian makan lewat NGT.
• Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan
teratur.
• Kaji feses, cairan lambung, muntah darah.
• Kolaborasi dengan ahli gizi.