BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID

F20.0
Oleh:
Supriadi,S.Ked
111 2018 2145

Pembimbing Supervisior :
Dr. Agus Japari, M.Kes.,Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• No. RM : 012830
• Umur : 58 Tahun
• Alamat : Aspol Polres Gowa
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Pensiunan Polri
• Tanggal Pemeriksa : 18 Oktober 2019
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama: GELISAH
B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Seorang pasien diantar masuk ke UGD RSKD untuk kelima kalinya diantar oleh istrinya dengan keluhan
gelisah,yang dialami sejak 1 bulan terakhir, menurut istri pasien, pasien selalu mondar-mandir dalam rumah, selalu
jalan keluar rumah tanpa tujuan karena pasien mendengar bisikan suara laki-laki yang menyuruhnya untuk keluar
rumah, pasien juga merasa teman seprofesinya itu selalu mengganggunya dan merasa orang tersebut ingin
membunuhnya sehingga pasien merasa nyawanya terancam. Pasien juga kerap mengambil pakaian dalam milik
tetangga yang dijemur dan pasien memakainya, pasien juga sering bebicara sendiri, tertawa sendiri, makan pasien
baik, mandi sering namun tidur terganggu.

Awal perubahan perilaku dialami pasien sejak ± 20 tahun yang lalu, saat itu pasien bekerja sebagai reserse polisi
yang menangani kasus-kasus pencurian, dan kasus-kasus lain, sejak saat itu pasien mulai terlihat sangat banyak
masalah dan pasien mulai belajar ilmu tarekat disaat bersamaan dan semenjak saat itu pasien mulai sering berteriak-
teriak mengamuk dan telanjang, kemudian pasien dibawa untuk berobat ke RSKD dadi oleh istrinya, pasien terakhir
dirawat tahun 2013, pasien sejak saat itu rutin diambilkan obat oleh istrinya dan rutin minum obat, akan tetapi 1
bulan terakhir pasien tidak mau minum obat.
Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial : ada
Hendaya Pekerjaan : ada
Hendaya waktu senggang : ada

Faktor Stressor Psikososial

Permasalahan diawali dari pekerjaan, dan diperberat oleh rumah tangga pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
• Riwayat penyakit dahulu :
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit dahulu, seperti infeksi, trauma, kejang, maupun penyakit sistemik
lainnya yang mempengaruhi sistem otak.
• Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Pasien tidak pernah ada riwayat penyalahgunaan narkotika dan psikotropika. Merokok ada, 1 bungkus perhari.
• Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya :
Awal perubahan perilaku dialami pasien sejak ± 20 tahun yang lalu, saat itu pasien bekerja sebagai reserse polisi
yang menangani kasus-kasus pencurian, serta kasus-kasus lain, sejak saat itu pasien mulai terlihat sangat banyak
masalah dan pasien mulai belajar ilmu tarekat disaat bersamaan, semenjak saat itu pasien mulai sering berteriak-
teriak mengamuk serta telanjang dan kemudian pasien dibawa untuk berobat ke RSKD dadi, pasien terakhir
dirawat tahun 2013, pasien sejak saat itu rutin diambilkan obat oleh istrinya dan rutin minum obat, akan tetapi 1
bulan terakhir pasien tidak mau minum obat.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Riwayat Pendidikan
• lahir cukup bulan
• Pasien menyelesaikan jenjang pendidikan
• normal dibantu oleh dokter sampai SMA
• Tidak ditemukan cacat lahir maupun kelainan bawaan, Riwayat Pekerjaan
• Berat badan lahir tidak diketahui. • Pasien merupakan seorang pensiunan Polisi
• Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya serta minum ASI sampai Riwayat Pernikahan
waktu yang tidak diketahui. • Pasien sudah menikah dengan perempuan
Riwayat Masa Kanak Awal (1 – 3 tahun) pilihannya, serta memiliki 3 anak
• Perkembangan masa kanak-kanak awal sesuai dengan Riwayat Agama
perkembangan anak seusianya. • Pasien memeluk agama Islam dan
Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun ) menjalankan ibadahnya dengan baik.
• Pada usia 7 tahun pasien mulai bersekolah di Sekolah Dasar,
pasien dapat baca, tulis, menghitung. Prestasi Pasien selama
sekolah biasa-biasa saja.
Riwayat Masa Kanak Akhir (usia 12 – 14 tahun)
• Pada usia 13 tahun pasien lulus SD dan melanjutkan pendidikan
ke jenjang SMP.
Riwayat Masa Remaja (Usia 15-18 tahun)
• Pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang SMA sampai tamat.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit dan keluhan yang sama.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya, pasien sekarang pensiunan polisi.
 
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyadari dirinya sakit dan menganggap bahwa hal itu disebabkan oleh
stress akibat pekerjaannya. Pasien setelah sembuh pasien ingin pulang ke
rumahnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus
Keadaaan umum pasien tampak baik, gizi cukup, kesadaran compos mentis, tekanan
darah 130/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi pernapasan 20 kali/menit, suhu
tubuh 36,5oC, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Jantung dan paru – paru
dalam batas normal, abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan.
B. Status Neurologi
Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-)/(-), pupil bulat dan
isokor 2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+)/(+). Fungsi motorik dan sensorik keempat
ekstremitas dalam batas normal, dan tidak ditemukan reflex patologis.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
A. Deskripsi umum
1. Taraf pendidikan
• Penampilan : Seorang laki-laki, wajah sesuai
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai
umur (58 tahun), memakai baju kaos hitam
dengan tingkat pendidikannya yakni lulusan SMA
dan memakai celana pendek jeans selutut,
perawakan sedang, perawatan diri cukup.
2. Orientasi
• Kesadaran :
• Waktu : Baik
Kuantitatif : Compos Mentis (E4M6V5)
• Tempat : Baik
Kualitatif : Kesadaran berubah
• Orang : Baik
• Perilaku dan aktifitas psikomotor : Tenang
• Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif 3. Daya ingat
• Jangka panjang : Baik
• Jangka pendek : Baik
• Jangka segera : Baik
B. Keadaan afektif
Mood : Disforik/tidak menyenangkan Konsentrasi dan Perhatian : Baik
Afek : Terbatas Pikiran abstrak : Baik
Empati : tidak dapat dirabarasakan Bakat Kreatif : tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi dan Pengalaman Diri F. Pengendalian Impuls : cukup
• Halusinasi:  
- Auditorik : ada, Mendengar suara bisikan laki- G. Daya Nilai dan Tilikan
laki yang menyuruhnya berdiri dan berjalan.
Norma Sosial : Terganggu
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
Uji Daya Nilai : Terganggu
• Derealisasi : Tidak ada Penilaian Realitas : Terganggu
Tilikan : Derajat 6 (Menyadari
E. Proses Berfikir dirinya sakit dan butuh pengobatan
• Produktivitas : cukup  
• Kontuinitas : relevan, koheren H. Taraf Dapat Dipercaya
• Hendaya berbahasa : Tidak ada Dapat dipercaya
• Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan isi pikir :
• Waham persekutorik: Pasien merasa teman
seprofesinya itu selalu mengganggunya dan
merasa orang tersebut ingin membunuhnya
sehingga pasien merasa nyawanya terancam.
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang pasien diantar masuk ke UGD RSKD untuk kelima kalinya oleh istrinya dengan keluhan gelisah, sejak 1
bulan terakhir. Pasien selalu mondar-mandir dalam rumah, selalu jalan keluar rumah tanpa tujuan karena pasien
mendengar bisikan suara laki-laki yang menyuruhnya untuk keluar rumah, pasien juga merasa teman seprofesinya itu
selalu mengganggunya dan merasa orang tersebut ingin membunuhnya sehingga pasien merasa nyawanya terancam.
Pasien juga kerap mengambil pakaian dalam milik tetangga yang dijemur dan pasien memakainya, pasien juga
sering bebicara sendiri, tertawa sendiri, makan pasien baik, mandi sering namun tidur terganggu.
Awal perubahan perilaku dialami pasien sejak ± 20 tahun yang lalu, saat itu pasien bekerja sebagai reserse polisi
yang menangani kasus-kasus pencurian, sejak saat itu pasien mulai terlihat sangat banyak masalah dan pasien mulai
belajar ilmu tarekat disaat bersamaan pasien mulai sering berteriak-teriak mengamuk dan telanjang dan kemudian
pasien dibawa untuk berobat ke RSKD dadi, pasien terakhir dirawat tahun 2013, pasien sejak saat itu rutin
diambilkan obat oleh istrinya dan rutin minum obat, akan tetapi 1 bulan terakhir pasien tidak mau minum obat.
VI. Evaluasi Multiaksial (Sesuai PPDGJ-III)
Aksis I:
Berdasarkan alloanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu
perilaku gelisah, sering mondar-mandir di dalam rumah dan sering berkeliaran jalan keluar rumah tanpa
tujuan. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien , keluarga, dan masyarakat sekitar
serta terdapat hendaya (disability) pada fungsi psikososial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa.
Pada pemeriksaan status mental juga ditemukan adanya hendaya berat, dimana pasien menyangkal
keadaannya yang sakit dan butuh pertolongan, hendaya berat dalam fungsi mental berupa
ketidakmampuan membina relasi dengan orang lain syang membuat pasien tidak mampu lagi bekerja,
sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga kemungkinan
adanya gangguan mental organic dapat disingkirkan dan berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis Gangguan
Jiwa Psikotik Non Organik.
Dari autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek yang terbatas
dan halusinasi auditorik dengan perlangsungan gejala lebih dari satu bulan sehingga berdasarkan PPDGJ
III dapat digolongkan ke Gangguan Skizofrenia.
Pada pasien ini ditemukan waham persekutorik, pasien meyakini bahwa pasien selalu diganggu oleh
teman seprofesinya yang ingin membunuhnya sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis
gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis pasien masuk dalam kategori Gangguan Skizofrenia Paranoid
(F20.0).
Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ditemukan kelainan
Aksis IV
Stressor psikososial: masalah dengan pekerjaan
Aksis V
GAF Scale saat ini : 50-41 (gejala berat, disabilitas
berat).
VII. DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, namun karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
maka memerlukan psikofarmakoterapi.
Psikologi
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa waham persekutorik yang
menimbulkan gejala psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang maka
membutuhkan sosioterapi
VIII. RENCANA TERAPI

Psikofarmakoterapi
Haloperidol 5 mg, 1 tab/8jam/oral
Clozapin 25 mg, 1 tab/24jam/oral
 
Psikoterapi Suportif
Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan
sehingga pasien merasa lega.
Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya, bagaimana cara
menghadapinya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan.
Memberikan dukungan kepada pasien serta memotivasi agar minum obat secara teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang disekitarnya tentang gangguan yang dialami
pasien sehingga mereka dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
pemulihan pasien

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
THANK
YOU