PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 

Tanggal MRS :12/11/2019 Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian :18/11/2019 No. RM : 0217375
Jam Pengkajian :13.30 Dokter:
Diagnosa Masuk :Ca Mamae
 
IDENTITAS
I.Nama Pasien :Ny. F Penanggung jawab Biaya :
II.Umur :56 Tahun Nama :
III.Suku/ Bangsa:Indonesia Alamat :
IV.Agama :Protestan
V.Pendidikan :SMP
VI.Pekerjaan :IRT
VII.Alamat :Nun baun Delah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan Utama :Pasien mengatakan badanya lemas,sesak nafas,dan pasien tidak
mau makan
b. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan badannya
lemas dan sesak napas
c. Keluhan saat dikaji :Pasien mengatakan badanya lemas,sesak napas,tidak mau
makan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1.Pernah dirawat : Ya, di RSUD
Kapan : 1 tahun yang lalu diagnosa : Ca Mamae
2. Riwayat penyakit kronik : Ya
Riwayat kontrol : Pasien mengatakan sudah lupa
Riwayat penggunaan obat : Pasien mengatakan sudah lupa
3. Riwayat alergi : Tidak mengalami alergi
4. Riwayat operasi : Tidak Pernah
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit keluarga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S : 37,0 N : 67 T : 120/80 RR : 25
Kesadaran : Compos Mentis
Lain-lain :

2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : sesak
Batuk : tidak produktif
b. Irama nafas : tidak teratur
c. Jenis : Dispnoe
d. Suara nafas : Ronki
e. Alat bantu napas: Ya
Jenis : Oksigenasi, Flow 4 lpm

Masalah keperawatan: ketidakefektifan pola napas

 Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada : tidak

b. Irama jantung : reguler
c. Suara jantung : normal
d. CRT :<2 detik
e. Akral : hangat
f. JVP : normal

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

 Sistem Persyarafan

a. GCS : E4 V5 M6
b. Keluhan pusing : tidak
c. Pupil : Isokor
d. Sclera : normal
Konjunctiva : anemis
e. Gangguan pandangan : tidak
f. Gangguan pendengaran : tidak
h. Gangguan penciuman : tidak
j.Isitrahat/Tidur : susah tidur

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

 Sistem Perkemihan Sistem Pencernaan
a. Mulut :bersih
a. Kebersihan : Bersih b. Mukosa :kering
b. Kandung kemih : membesar c. Tenggorokan: tidak ada kesulitan saat
: tidak menelan
c. Alat bantu : kateter : tidak d. Abdomen : tegang
Nyeri tekan : tidak
Luka operasi: tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah e.BAB : 3x/hari
keperawatan Konsistensi : lunak
f. Nafsu makan : menurun
g.Porsi makan :tidak habis
 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
  
 a. Pergerakan sendi: bebas
 b. Kekuatan otot 5 5
 5 5
 c. Kelainan ekstremitas: tidak
 d. Kelainan tulang belakang: tidak
 e. Fraktur : tidak
 f. Traksi / spalk /gips: tidak
 g. Kompartemen syndrome: tidak
 h. Kulit : Normal
 i. Turgor : baik
 j. Luka : tidak ada
 Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

 PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
a. Mandi :lap 1 x/hari
Pasien mengatakan bahwa ini Cobaan
Tuhan b. Ganti pakaian :1x/hari
b.Ekspresi klien terhadap penyakitnya c. Keramas : tidak pernah g.
Murung/diam Sikat gigi : 1x/hari
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif d. Memotong kuku : tidak
d Gangguan konsep diri : tidak lain-lain :
Lain-lain: Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
keperawatan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
keperawatan
 PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : sering
b. Selama sakit :sering
lain-lain :
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
keperawatan

  
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM,RADIOLOGI, EKG, USG )
 
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Hematologi 10,8 L g/gl
Jumlah rutin 4,02 L 10‫ﮧ‬g/ul
Hemoglobin
Eritrosit
2 MCV,MCH,MCHC 85,1 F1
MCV 26,9 L pg
MCH 31,6 %
MCHC 14,3 %
RDW-CV 45,5 fl
RDW-SD 11,11 h
Jumlah Leukosit  
Hitung Jenis 0,4 L %
Eosonofil
Basofil 0,2%
Neurofil 87,7 H %
Limfosit 4,3 L %
Monosit 7,1 %
Jumlah eosinofil 0,04 10‫ﮧ‬ul
Jumlah basofil 0,02 10‫ﮧ‬ul
Jumlah neutrofil  
Jumlah limfosit 9,78 H 10‫ﮧ‬ul
Jumlah monofil 0,48 L 10‫ﮧ‬ul
0,82 H 10‫ﮧ‬ul
Jumlah Trombosit 351 10‫ﮧ‬ul
PDW 9,5 fl
Mpv 9,6 fl
Pct 0,31 fl

Kimia Darah 134 mmol/L

Elektrolit 3,8 mmol/L
Natrium darah 98 mmol/L
Kalium darah 0,990 L mmol/L
Krodira darah 1,9 L mmol/L
Calsium ion
Total kalsium
TERAPI:

No Jenis terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 IVFD Nacl 0,5% 20 tpm Infus yang digunakan sebagai
pengganti cairan
2 Omeparazole 2X1 Pengobatan jangka pendek
untuk tukak duodenal,tukak
lambung
hipersensitif
Omeparazole
dikontraindikasi untuk
pasien yang diketahui
hipersensitifitas terhadap
obat ini atau bahan lain
yang terdapat dalam
formulasi

3 O2
 
FORMAT ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1. 18/11/19 Ds: pasien mengatakan sesak napas Posisi tubuh Ketidakefektifan
Do:pasien tampak lemas yang pola napas
TTV: TD: 110/70 mmhg, menghambat  
RR : 25x/mnt, S : 36,5 ,N : 80x/mnt ekspansi paru  

   
2. 18/11/19 Ds : pasien mengatakan tidak mau Ketidak Ketidakseimbang
makan mampuan an nutrisi kurang
Do: pasien tampak lemah mencerna dari kebutuhan
Ttv : td : 110/70 mmhg,rr : makanan tubuh
25x/mnt,s : 36,5, n : 80x/mntx
.
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. 18/11/19 Ketidakseimbangan Status nutrisi: Asupan Terapi nutrisi:
nutrisi kurang dari nutrisi terpenuhi Aktivitas-aktivitas
kebutuhan tubuh dengan indikator: 1) monitor makanan
1. Asupan kalori (5) atau cairan dan
2. Asupan protein (5) hitung pemasukan
3. Asupan lemak kalori per hari
4. Asupan sesuai kebutuhan
karbohidrat 2) Tentukan jumlah
5. Asupan serat kalori dan tipe
6. Asupan vitami nutrisi yang
7. Asupan mineral diperlukan untuk
8. Asupan zat besi memenuhi
9. Asupan kalsiu kebutuhan nutrisi
10. Asupan natrium dan kolaborasi
dengan alhi gizi
sesuai kebutuhan
2 18/11/19 Ketidakefektifan Status pernapasan: Manajamen jalan napas
pola napas Frekuensi pernapasan Aktivitas-aktivitas
  Irama peranapasan Posisikan pasien untuk
Kedalaman inspirasi memksimalkan ventilasi
Suara auskultasi napas Lakukan fisioterapi dada
Saturasi oksigen sebagaimana mestinya.
Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan.
Posisikan untuk meringgankan
sesak napas.
Monitor status pernapasan dan
oksigenasi sebagai mana mestinya.
Monitor pernapasan
Aktivitas-aktivitas
Monitor kecepatan, irama, kedalam
dan kesulitan bernapas.
Monitor suara napas tambahan
seperti ngorok atau memgi.
Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi(seperti spo2)
sesuai dengan indikasi yang ada.
Keterangan 3.Berikan nutrisi
tidak adekuat yang dibutuhkan
sedikit adekuat sesuai batas diet
cukup adekuat yang dianjurkan
sebagian besar Ciptakan
adekuat lingkungan yang
sepenuhnya membuat suasana
adekuat menenangkan.
FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 18/11/19 Ketidakseimbangan 1) Memonitor makanan atau
nutrisi kurang dari cairan dan hitung
kebutuhan tubuh pemasukan kalori per hari
sesuai kebutuhan
2) Menentukan jumlah kalori
dan tipe nutrisi yang
diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan
kolaborasi dengan alhi gizi
sesuai kebutuhan
(SOAP)
S:Pasien mengatakan
tidak mau makan
O: pasien terbaring
tampak lemah ,
TD : 100/80, RR :
25x/mnt, S : 37,0, N:
76X/mnt
A: Masalah
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:intervensi
dilanjutkan
2 18/11/2019 Ketidakefektifan •Memposisikan pasien untuk
  pola napas memksimalkan ventilasi
  •melakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya.
•mengauskultasi suara napas, catat
area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan.
•memposisikan untuk meringgankan
sesak napas.
•memonitor status pernapasan dan
oksigenasi sebagai mana mestinya.
•memonitor pernapasan
Aktivitas-aktivitas
memonitor kecepatan, irama, kedalam
dan kesulitan bernapas.
memonitor suara napas tambahan
seperti ngorok atau memgi.
memonitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi(seperti spo2)
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD

KEPERAWATAN
18/11/2019 Ketidakseimba S: Pasien mengatakan tidak mau makan tapi hanya
ngan nutrisi mau minum air putih saja.
kurang dari
kebutuhan
tubuh

O: Klien tampak terbaring lemas diatas tempat tidur

dan tidak menghabiskan porsi makannya yang
disiapkan.
A: Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
I: Motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering
E: Pasien mengatakan masih lemah,tidak mau makan
18/11/2019 Ketidakefektifan pola S: Pasien mengatakan
napas masih sesak napas
  O: Pasien tampak
lemah,terpasang O2
A: Maslah
Ketidakefektifan pola
napas belum teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
I: mengatur posisi
semi fowler
E: pasien mengatakan
sesak napasnya
sudah mulai berkurang
 
CATATAN PERKEMBANGAN

19/11/2019 Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan

nutrisi kurang dari lemah mulai berkurang.
kebutuhan tubuh O:Porsi makan dapat
dihabiskan setengah
A: Masalah teratasi
P:Intervensi dihentikan
I: Meningkatkan pola
makan
E: Nutrisi terpenuhi
19/11/2019 Ketidakefektifan pola S: pasien
napas mengatakan tidak
  sesak napas lagi
O: Pasien tampak
bernapas dengan
normal, dengan RR:
20
A: Masalah teratasi
P: Intervensi
dihentikan
I: Motivasi pasien
untuk tidur dengan
posisi semi fowler.
TERIMAKASIH