ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN VENTILATOR

WIDIYANINGSIH
 EFEK VENTILASI MEKANIK
Mengakibatkan
Insersi jalan ↑rangsangan di
napas buatan jalan napas

Tubuh berespon
↑produksi sekret

Kondisi pasien
↓kemampuan
Akumulasi
mengeluarkan sekret sekret

MK: Bersihan
 Diagnosa Keperawatan
• Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
hipersekresi jalan napas d.d tidak mampu
batuk, sputum berlebihm ronkhi
 Luaran Keperawatan
• Luaran utama: Bersihan jalan napas
ekspektasi: meningkat
Kriteria hasil:
1. Produksi sputum : menurun
2. Gelisah: menurun
3. Pola napas: membaik
• Luaran tambahan: respons ventilasi mekanik
Ekspektasi: meningkat
Kriteria hasil:
1. FiO2 memenuhi kebutuhan meningkat
2. Saturasi oksigen meningkat
3. Sekresi jalan napas: menurun
4. Suara napas tambahan: menurun
5. Kesulitan bernapas dengan ventilator: menurun
 Intervensi Keperawatan
• Manajemen ventilasi mekanik
• Manajemen jalan napas buatan
• Penghisapan jalan napas
• Penyapihan ventilasi mekanik
• Perawatan trakheostomi
• Stabilisasi jalan napas
 Manajemen Ventilasi Mekanik
• Definisi: mengidentifikasi dan mengelola
pemberian sokongan napas buatan melalui
alat yang diinsersikan
 Tindakan
Observasi
• Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)
• Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis. Bunyi paru, X ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon
subyektif pasien)
• Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
• Monitor efek negatif ventilator (mis. Deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
• Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. Peningkatan denyut jantung atau pernapasan, peningkatan tekanan darah,
diaforesis, perubahan status mental)
• Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis. Demam, menggigil, kejang, dan nyeri)
• Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea, dan laring
Terapeutik
• Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
• Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
• Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
• Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
• Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin . Berikan media untuk komunikasi (mis.
Kertas, pulpen
• Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi
• Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)
• Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan
• Kolaborasi penggunaan pressure support (PS) atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus
 Manajemen jalan napas buatan
• Definisi: mengidentifikasi dan mengelola
selang endotrakeal dan trakeostomi
 Tindakan
Observasi
• Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi
• Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
• Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
• Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
• Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit
• Cegah ETT terlipat (kinking)
• Berikan pre oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan sesudah penghisapan
• Berikan volume pre oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkala/ rutin)
• Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
• Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
• Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi, kasa, pelembab bibir)
• Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Edukasi
• Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi
• Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan
 Penghisapan jalan napas
• Definisi: membersihkan sekret dengan
memasukkan kateter suction bertekanan
negatif kedalam mulut, nasofaring, trakea, dan
endotracheal tube (ETT)
 Tindakan
Observasi
• Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
• Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan
• Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2), status neurologis (status mental, tekanan intrakranial, tekanan
perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah tindakan
• Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
Terapeutik
• Gunakan teknik aseptik (mis. Gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu)
• Gunakan prosedural steril dan disposibel
• Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
• Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT lakukan penghisapan
mulut, nasofaring, trakea dan atau endotracheal tube (ETT)
• Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan
• Lakukan pengisapan lebih dari 15 detik
• Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmHg)
• Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan invasif
• Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
• Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan melakukan tehnik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasotracheal
• Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction
 Penyapihan ventilasi mekanik
• Definisi: memfasilitasi pasien bernapas tanpa
bantuan ventilasi mekanik
 Tindakan

Observasi
• Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
• Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. Tingkat kemampuan
bernapas, kapasitas vital, kekuatan inspirasi, tekanan inspirasi negatif)
• Monitor tanda tanda kelelahan otot pernapasan (mis. Kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat
dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
penyapihan
• Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
• Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
• Lakukan penghisapan jalan napas, jika perlu
• Berikan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan ujicoba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
• Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
• Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
• Berikan dukungan psikologis
Edukasi
• Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
 Perawatan trakheostomi
• Definisi: mengidentifikasi dan merawat
bersihan dan kepatenan jalan napas serta
mencegah komplikasi akibat trakeostomi
 Tindakan
Observasi
• Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab, atau tanda dan gejala sumbatan jalan napas
yang membutuhkan penghisapan
• Monitor tanda tanda peradangan, infeksi, edema, atau sekresi yang berubah warna pada stoma
Terapeutik
• Posisikan semifowler
• Pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung mata
• Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi
• Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
• Siapkan set ganti balutan steril
• Pasang sarung tangan steril
• Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
• Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan nondominan
• Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain kasa dan atau kapas lidi
• Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
• Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
• Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
Edukasi
• Jelaskan prosedur tindakan
• Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan (mis. Tanda dan gejala infeksi stoma)
 Stabilisasi jalan napas
• Definisi: mempertahankan kepatenan jalan
napas baik tanpa alat maupun dengan alat
bantu jalan napas
 Tindakan
Observasi
• Identifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal atau nasofaringeal
• Monitor suara napas setelah selang jalan napas terpasang (mis. Sesak napas, mengorok)
• Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas
• Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
• Monitor saturasi oksigen (SpO2) dan CO2
• Terapeutik
• Gunakan alat pelindung diri (mis. Sarung tangan, kacamata, masker)
• Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
• Lakukan pengisapan mulut dan orofaring
• Insersikan selang oro/nasofaring dengan tepat
• Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menahan lidah tidak jatuh ke belakang
• Fiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat
• Ganti selang oro/nasofaring sesua prosedur
• Insersikan laryngeral mask airway (LMA) dengan tepat
• Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanya oleh tim medis yang kompeten
• Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan
• Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesuai kebutuhan
• Auskultasi dada setelah intubasi
• Gembungkan manset endotrakeal/ trakeostomi
• Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut
• Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan trakes 2-4 cm di atas karina
• Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi jalan napas
• Kolaborasi
• Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau selang trakeostomi yang memiliki volume tinggi, manset yang memiliki
tekanan rendah
Terima Kasih