ASUHAN KEPERAWATAN

GAGAL NAFAS AKUT

 Pengertian
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan
untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2),
eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat
disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi.
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk
mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida
dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan.
 Jenis

Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang

timbul pada pasien yang parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan
penyakit timbul.
Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi
pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti
bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru
hitam (penyakit penambang batubara).
 Gagal Nafas Akut
Akut Respiratory Disstres Syndrome (ARDS)
merupakan suatu bentuk dari gagal nafas yang
ditandai dengan hipoksemia, penurunan fungsi
paru-paru bilateral tanpa gagal jantung, dan infiltrat
yang menyebar. Selain itu ARDS dikenal juga
dengan nama “noncardiogenic pulmonary edema”,
shock pulmonary, dll (sylvia dalam padila, 2012).
Gagal nafas akut /ARDS adalah ketidakmampuan
sistem pernafasan untuk mempertahankan
oksigenisasi dalam darah (PaO2), eliminasi
karbondioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat
yang disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau
perfusi (Irianto, 2014).
 Etiologi
Faktor penting penyebab ARDS menurut Padila (2012)
antara lain :
a. Shock
b. Trauma (memar pada paru, fraktur multipel, dan cidera
kepala)
c. Cedera sistem saraf yang serius
d. Gangguan metabolisme (pancreas dan uremia)
e. Emboli lemak dan cairan amnion
f. Ekspeksi paru-paru difus (bakteri, virus, jamur)
g. Inhalasi gas beracun (rokok, oksigen, ozon)
h. Kelainan darah
i. Operasi besar
 Patofisiologi
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas
vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Kapasitas
vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas
penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernafasan yang terletak dibawah batang otak
(Irianto, 2014).
Terlepas dari awal mulanya prosesnya, ARDS selalu berhubungan
dengan penambahan cairan dalam paru-paru sehingga
membentuk edema paru-paru. Namun, hal ini berbeda dengan
edema paru-paru kardiogenik karena tekanan hidrostatik kapiler
paru-paru tidak meningkat. Awalnya terdapat cedera pada
membran alveolar kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan,
makro mulekul dan komponen-komponen sel darah kedalam
ruang interstisial (Padila, 2012)
 Lanjutan patofisiologi...

Pada kasus pasien anastesi, cedera kepala,

stroke, tumor otak, encepalitis, meningitis,
hipoksia dan hiperkapnea mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan.
Sehingga pernafasan menjadi lambat dan
dangkal. Pada periode postoperatif dengan
anastesi bila terjadi pernafasan tidak adekuat
karena terdapat agen menekan pernafasan.
Pneumonia atau dengan penyakit paru-paru
dapat mengarah ke gagal nafas akut (Irianto,
2014).
 Tanda dan Gejala
1. Gagal nafas total
a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat
didengar/dirasakan.
b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra
klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan
dada pada inspirasi
c. Adanya kesulitasn inflasi paru
2. Gagal nafas parsial
a. Terdenganr suara nafas tambahan seperti snoring
dan whizing.
b. Ada retraksi dada

3. Hiperkapni atau hipoksemia

a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat
atau sianosis (PO2 menurun)
Gejala Klinis pada kasus ARDS
Peningkatan / penurunan jumlah pernafasan
Klien mengeluh sulit bernafas, retraksi dan sianosis
Pada auskultasi mungkin terdapat suara nafas tambahan
Penurunan kesadaran
Takikardi
Takipnea
Dispnea
Sianosis
Hipoksemia
Auskultasi paru : ronchi basah, stridor, wheezing
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan
proses penyakit yang tidak diketahui
3. Hemodinamik
4. EKG
5. Pemeriksaan sputum
 Penatalaksanaan Medis
Menurut Irianto (2014) penatalaksanaan ARDS yaitu:
1. Pemberian terapi oksigen
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas
positif kontinu (CPAP) atau PEEP
3. Pemberian inhalasi, nebulizer, fisioterapi dada
4. Pemantauan hemodinamik / jantung
5. Pengobatan : bronkodilator, steroid
6. Obat-obatan seperti antibiotik
 Komplikasi
Abnormalitas obstruksif terbatas
Hipoksemia selama latihan
Toksisitas oksigen
Sepsis
(Irianto, 2014)
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Primer

A : tidak paten karena peningkatan sekresi

pernapasan.
B : pernafasan dibantu ventilator, bunyi napas
(+), otot bantu napas (+), sianosis (+)
C : suhu , tekanan darah , nadi , CRT ,
membrane mukosa (kering), edema (ada).
D : Tingkat kesadaran (apatis), pupil +/+,
diameter 3/3, nyeri (+), GCS (12)
 Diagnosa Keperawatan
Primer dan Intervensi
1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat
mempertahankan pola pernapasan yang efektif

Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan :
• Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
• Adanya penurunan dispneu
• Analisa gas darah dalam batas normal
Intervensi :
a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.
b. Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn
c. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg
d. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan
e. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan
PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2
f. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam
g. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45
derajat untuk mengoptimalkan pernapasan
h. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada
selama batuk
i. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir
j. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2
meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60
mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau
sekresi menjadi sulit untuk diatasi.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi

Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
• Bunyi paru bersih
• Warna kulit normal
• Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang
diperkirakan
Intervensi :
a. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
b. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn,
laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
c. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
d. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi
e. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
f. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan
peningkatan atau penyimpangan
g. Pantau irama jantung
h. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
i. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik,
steroid.
3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo

Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan

Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan:
• TTV normal
• Balance cairan dalam batas normal
• Tidak terjadi edema

Intervensi :
a. Timbang BB tiap hari
b. Monitor input dan output pasien tiap 1 jam
c. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung
d. Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB , CVP
e. Monitor parameter hemodinamik
f. Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit
4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan
perfusi jaringan.

Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan
• Status hemodinamik dalam bata normal
• TTV normal

Intervensi :
a. Kaji tingkat kesadaran
b. Kaji penurunan perfusi jaringan
c. Kaji status hemodinamik
d. Kaji irama EKG
e. Kaji sistem gastrointestinal