RESEP

NAMA :
KELAS :

Berikut adalah resep di Puskesmas ………………(diisi

sesuai sampel resep peserta)
Dengan diagnosis ………………………. (diisi)
1. Proses pengkajian resep dimulai dari :
a. Persyaratan administrative
b. Persyaratan farmasetika
c. Persyaratan klinis
MASUKAN FOTO RESEP DALAM KOTAK INI
PENGKAJIAN RESEP
Persyaratan Administrasi

Persyaratan Farmasetik

Persyaratan Klinis
 Persyaratan Administrasi
Riwayat alergi
Obat:
Tidak/ Ada
Nama Obat

Berdasarkan PMK 74 tahun 2016

Kelengkapan Administratif Keterangan

Kejalasan tulisan

Nama Dokter

SIP dan Paraf dokter

Alamat Dokter

Tanggal Penulisan resep

Klinik/ unit asal order dokter Masukan gambar resep dalam kotak ini
Nama Pasien

No. Rekam Medik

Alamat Pasien

Umur Pasien

Jenis Kelamin Pasien

Berat Badan Pasien (Anak)

 Persyaratan Administrasi
Kelengkapan Keterangan
Nama Dokter
SIP Dokter
Alamat Dokter
Tanggal Penulisan Resep
TTD/Paraf Dokter
Nama Pasien
Alamat Pasien
Umur Pasien
Jenis Kelamin Pasien
Berat Badan Pasien
Nama Obat
 PERSYARATAN FARMASETIK
Kelengkapan Ada/ Tidak Keterangan
Nama Obat dan bentuk sediaan

Potensi

Dosis dan Jumlah yang diminta

Cara Pemberian yang jelas

Aturan Pakai
PERSYARATAN FARMASETIK LAINNYA
Stabilitas

Inkompatibilitas

Cara Penggunaan

Lama Pemakaian

Ketersediaan Perbekalan Farmasi

 Persyaratan klinik
Masing-masing obat
 NAMA
NAMAOBAT
OBATPERTAMA
PERTAMA
Komposisi
Golongan
Indikasi

Dosis

Cara Pemberian

Mekanisme Kerja

Efek Samping
Kontraindikasi

Interaksi Obat

Efek alergi

Duplikasi
 NAMAOBAT
NAMA OBATKEDUA
KEDUA…..dst
…..dst
Komposisi

Golongan

Indikasi

Dosis

Cara Pemberian

Mekanisme Kerja

Efek Samping
Kontraindikasi

Interaksi Obat

Efek alergi -

Duplikasi -
Kesesuaian Dosis
Kesimpulan
Nama obat Dosis pada resep Dosis pada Literatur sesuai/tidak sesuai
DRUG RELATED PROBLEM
DAN SOLUSI
 Jenis DRP Penilaian Keterangan

Butuh obat (indikasi tidak diobati)

Obat tidak perlu (penggunaan obat tanpa

indikasi)
Dosis rendah

Dosis tinggi

Efek samping/ Reeaksi Obat merugikan

Interaksi obat

Ketidakpatuhan pengobatan

Pemilihan obat yang tidak tepat

Obat dengan indikasi yang sama

Solusi
SolusiDRP
DRP