NO VARIABEL YANG HARUS TERPENUHI
Terdokumentasi SK Pendataan, Pelaksanaan/Intervensi PIS-
1 TERDAPAT LEGITIMASI KEGIATAN
2 KEMAMPUAN PROGREMER PIS-PK
MAPPING PERMASALAHAN WILAYAH
3 BERDASARKAN PIS-PK DAN SEBARAN
COVID-19
4 KONSULTASI PIS-PK
5 SOSIALISASI HASIL DASHBOARD PIS-PK
6 SINERGITAS DENGAN LINTAS PROGRAM
KRITERIA SCORE KET
PK(Dok.Induk, Dokumen terkendali dan Kadaluarsa)    
PROGRAMER PIS-PK mampu menyajikan data, mengolah dan
menganalisa dengan tim UKM Puskesmas,
Mendokumentasikan Data Secara elektronik (BeckUp)    
menjadikan tampilan Data menjadi Prioritas Program menjadi
Masalah Masyarakat .
Ada Peta wilayah kerja dengan indikator permasalahan
masing-masing. Ditempatkan ditempat yang mudah diakses
oleh semua karyawan atau masyarakat.
Kendala yang di hadapi dikomunikasikan dengan kepala
Puskemas untuk mendapatkan dukungan Lintas Prorgam dan
Lintas Sektor, terlihat dalam buku komunikasi dengan Unsur
Pimpinan/Tim Mutu UKM.
Permasalahan yang ditemukan di dashboard merupakan menu
yang dibahas dalam LOKMIN, LOKBUL sebagai data dalam
menjembatani Kebutuhan Masyarakat dengan Pelaksanaan
Program.
Rencana Usulan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan yang singkron dengan data PIS-PK.
 Data PIS-PK dapat Menjadi Bahan diskusi
dipertemuan Kecamatan atau desa yang dapat
7 SINERGITAS DENGAN LINTAS SEKTOR dilihat dengan adanya Notulensi. (UANG)
   

8 APLIKASI PIS-PK BISA DI Aplikasi dapat dioperasikan oleh pemegang

OPERASIONALKAN SEMUA program yang lain.    

9 PEMBINAAN WILAYAH DILAKUKAN SK Pembina Wilayah dilakukan dengan Kajian

DENGAN PENDEKATAN PROGRAM dan dengan data, PIS-PK merupakan salah satu
dasar menentukan Pembina wilayah.    
KUNJUNGAN RUMAH DAN ITERVENSI SOP Kunjungan rumah dan Penyuluhan
10 terupdate dengan kondisi.
MEMILIKI STANDAR    
Dokumen dan Famili Folder di simpan dengan
aman, dan di manfaatkan sebagai dasar untuk
11 PENGARSIPAN FAMILI FOLDER PIS-PK implementasi pembinaan Rumah Tangga
   

KEBIJAKAN PIMPINAN TERKAIT BINA SK Penunjukan Pembina Desa (Desa Binaan )

12 WILAYAH
dengan dasar dan pertimbangan dengan data
yang terukur.    

PERSENTASE KUNJUNGAN RUMAH Kunjungan Rumah dilakukan sesuai dengan

13 kondisi masyarakat dan permasalahannya
DENGAN DANA BOK
setelah dan berkoordinasi dengan Surveilance,
berkonsultasi dengan Pimpinan ( Serapan BOK
dari bendahara    

14 UPDATE DATA DILAKUKAN OLEH Update hasil kunjungan rumah dapat dilakukan
SEMUA PROGRAMER dengan Mobile (HP) atau PC    
 VARIABEL YANG HARUS
NO
TERPENUHI KRITERIA SCORE KET
Keberadaan forum Desa :    
a. SK Kepala Desa Terdokumentasi    
b Rencana sesuai dengan SMD/MMD    
TIM KESSA DESA (KESEHATAN c Terdapat Tugas Pokok dan Fungsi Tim Kessa    
1 1
DESA) TERBENTUK DAN ADA d c. Terdapat Tugas Pokok dan Fungsi Tim Kessa    
       
       
       
TERDAPAT RUANG
2 1
SEKRETARIAT TIM KESSA   Terdapat ruangan atau tempat untuk berdikusi Tim KESSA    
  a Terdapat Dokumen Pencatatan :    
  b > Pendonor Darah Desa (DONASA)    
TIM KESSA MEMILIKI
3   c > Tabungan Ibu Bersalin    
DOKUMEN-DOKUMEN   a > Dana Sosial/Dana Sehat    
  b > dll    
  Terdapat Jadwal Pertemuan    
0 Pratama (belum berjalan)    
JADWAL PERTEMUAN DALAM 2 0
4 Madya (kadang-kadang)    
1 TAHUN 6x Purnama (triwulan)    
12x Mandiri (setiap Bulan)    
a Memiliki Dokumen Kepemilikan Ambulan    
> Surat Kesediaan kendaraannya digunakan untuk ambulance
 
Desa.    
  > Daftar Kendaraan yang boleh digunakan untuk antar Pasien    
  > SOP Perawatan Kendaraan setelah di gunakan.    
5 MEMILIKI AMBULAN DESA 3 b Abulance Desa (Bantuan)    
  > Surat Penujukan sebagai "Driver" Ambulance    
  > SOP Perawatan Kendaraan.    
  > SOP Membawa Kendaraan    
  > SOP Kelengkapan ambulan    
  > Keterampilan BHD    

6
MEMILIKI SUSUNAN POKJA UPDATE DENGAN
SITUASI TERKINI
7
TERDAPAT PEMETAAN WILAYAH DENGAN
PRIORITAS MASALAH DESA
8 KETERLIBATAN LSM, ORGANISASI YANG LAIN
9 PEMBINAAN RUMAH BERPHBS
10
DANA KESEHATAN DENGAN SUMBER
PEMERINTAH DAN SWASTA (SWADAYA)
11 PUBLIKASI KEGIATAN TIM KESSA (DESA SIAGA)
12 RENCANA KEGIATAN TIMKESSA
a
Ada susunan Organisasi Tim Kesehatan Desa (KESSA)    
b Terbentuk POKJA (Kelompok Kerja)    
c POKJA Kesehatan Ibu dan Anak    
d POKJA Pengamatan Penyakit    
4 e POKJA Penyakit Menular    
f POKJA Penyakit Tidak Menular    
g
POKJA Kemanan lIngkungan    
h
POKJA Pencegahan Dan Penanggulangan Covid-19    
i
POKJA Kerohanian dll.    
Wilayah dipetakan berdasarkan tingkat kerawanan
   masalahannya, baik bidang kesehatan atau kemanan.    
Struktur melibatkan peran Lintas Sektor, LSM, serta
   pemerintahan desa (RT/RW)    
Cakupan Pembinaan PHBS (<25% Pratama, Min 20% Madya,
   Min 40% Purnama, Min 70% Mandiri)    
Desa sudah menganggarkan untuk bidang Kesehtan dan tim
kessa serta desa siaga memiliki dana baik secara swadaya
atau bantuan piha swasta.    
Forum Desa siaga secara masif menyampaikan kegiatan
pembinaan, pemberdayaan masyarakat yang di Publikasikan
   melaui Medsos atau Mading.    
Rencana Pembinaan dan Pemberdayaan Masyarakat yang
   tertuang dalam RTL sesuai SMD dan MMD.