Visit Besar

Bedah Umum

Periode 2 November – 8 November 2020

ANGGREK
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. Theodorus Suri
UMUR : 63 tahun
NO. MR : 53.78.88
MRS : 19 Oktober 2020
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RSUD Bajawa
dengan diagnosis GERD dan Anemia.
Pasien mengeluh nyeri perut kurang lebih
selama 3 bulan dan sempat BAB hitam.
Keluhan saat ini : Nyeri di dada sewaktu
menelan dan nyeri di bagian belakang, mual
(-), muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya
dikontrol oleh dr. Nina Sp.Pd untuk
mengobati GERD dan anemianya. Setelah
itu dikonsulkan ke dokter Widhi untuk
dilakukan Gastroscopy.
TANDA-TANDA VITAL
TD : 100/70 mmHg
HR : 71x /menit
RR : 19x /menit
S : 36,5°C
SpO2 : 98%
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal, jejas (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-)
Hidung : rhinorrhea (-)
Telinga : ottorrhea (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
◦ Jantung : S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru :
◦ Inspeksi : pengembangan dada simetris
◦ Palpasi : vocal fremitus (D=S)
◦ Perkusi : sonor/sonor (+/+)
◦ Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
◦ Inspeksi : tampak datar
◦ Auskultasi : BU (+)
◦ Palpasi : nyeri tekan (+) Di bagian kiri atas
◦ Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(23/10/2020)
Hb : 11.1 g/dL (13.0-18.0)
Ht : 34.3% (40.0-54.0)
RBC : 4,36 x 10^6/uL (4.50-6.20)
WBC : 8.81 x 10^3/uL (4.0-10.0)
Trombosit : 299 x 10^3/uL (150-400)
(22/10/2020)
Albumin Darah : 0.79 mg/dL (0.7-1.3 mg/dL)
 Hasil USG (20/10/20)

Hypertrophy prostat
degan kalsifikasi
Organ hepar, GB,
pancreas, lien, ginjal
kanan kiri dan buli
tak tampak kelainan.
Hasil Post op Gastrostomi (02/11/2020)

Kesimpulan : Tumor
Fundus gaster dengan
infiltrasi esofagus
distal, T4NxMx
ASSESMENT
Tumor esofagus 1/3 distal + Tumor gaster
(Fundus)
Planning Therapy
CT scan Toraks & Abdomen
IVFD Futrolit 1000 cc/24 jam
IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
Diet bubur
Cefotaxime stop
Omeprazole stop
ACC alih rawat digesti
Tn. Theodorus Suri / 63 tahun A:
S : Pasien rujukan dari RSUD Pre op : GERD + Anemia
Bajawa dengan diagnosis GERD. Post op :
Pasien mengeluh nyeri perut Tumor esofagus 1/3 distal + Tumor
kurang lebih selama 3 bulan dan gaster (Fundus)
sempat BAB hitam
Nyeri di dada sewaktu menelan, P:
Nyeri saat BAB, mual (-), muntah CT scan Toraks & Abdomen

(-) IVFD Futrolit 1000 cc/24 jam

IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
O:
Diet bubur
 TD : 100/70 mmHg
Cefotaxime stop
 HR : 71x /menit Omeprazole stop
 RR : 19x /menit ACC alih rawat digesti
 S : 36,5°C
 SpO2 : 98%
Terima Kasih