MORNING REPORT

13 November 2020
Pembimbing : dr. Nyimas Maida Shofa, SpPD
 Identitas Pasien

 Nama Lengkap : Ny. J

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 50 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Wringin Kurung Baru Kec. Menganti
Kab. Gresik
 Tgl Periksa : 11-11-2020
 Jam masuk : 06.00 WIB
 ANAMNESA

 Keluhan Utama
Muntah
 ANAMNESA

 RPS
• Pasien datang dengan keluhan muntah sudah 4 kali.
• Pasien mengatakan selalu mual setelah selesai makan.
• Nyeri perut saat akan muntah
• Badan terasa lemas sejak 3 hari yang lalu.
• Post hemodialisis 1 kali pada bulan Agustus.
• Pusing (+)
• Batuk (-)
• Demam (-)
 ANAMNESA

 RPD
Riwayat Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
 ANAMNESA

 RPK
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti
ini

RPO
Mengkonsumsi obat hipertensi (Candesartan)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Pasien
 Keadaan umum : Lemah
 GCS : 456
 Tekanan Darah : 211/104 mmHg
 Nadi : 114 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 36,5 ˚C
 Kepala Leher

 Rambut : DBN
 Mata : Bentuk (normal), Anemis +/+, Ikterus -/-
 Telinga : DBN
 Hidung : Dispnea (-)
 Mulut : Bentuk (normal), sianosis (-)
 Leher : Bentuk (normal), Pembesaran KGB (-) , Pembesar
an
tiroid (-) , Peningkatan JVP (-), Deviasi trakea (-)
 Thorax
A. PARU
 Inpeksi : Bentuk (normal), Pergerakan dada kanan
- kiri simetris
 Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kanan kiri
.
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Wheezing -/-, ronkhi -/-
 Thorax
B. JANTUNG

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL
dekstra , bawah ICS IV PSL dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL s
inistra, bawah ICS V MCL sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Normal, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : a. Hepar : dBN

b. Lien : dBN
Perkusi : Timpani (+), shifting dullnes (-)
 Ekstremitas
 Superior : Akral Hangat +/+
Oedem -/-

 Inferior : Akral Hangat +/+

Oedem-/-
 Pemeriksaan Penunjang
Haemoglobin 4.7 N : 11.7 – 15.5 g%
Leukosit 8700 N : 3600 - 11000
PCV 15 N : 35 – 47 %
MCV 89 N : 80 - 100
MCH 28 N : 26 – 34
MCHC 31 N : 32 - 36
GDA 105 N : < 200 mg/dL
SGOT 9.0 N : 0 – 35 UL
SGPT 8.6 N : 0 – 35 UL
BUN 77.5 N : 8 – 18 mg / dL
Creatinine 16.22 N : 0.45 – 0.75 mg / dL

Natrium 145 135-147 mmol/L

Kalium 5.0 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida 126 95 – 105 mmol/L
 Problem List
Initial Assasment Planning
TPL PPL
Anamnesa
KU : Muntah Planning Diagnosa:
RPS :
• Mual Kultur urin
RPS :
• Lemas
• Mual
Planning Terapi:
• Pusing
• Post HD 1x • Lemas • Inf. Kidmin 7 tpm
• Nyeri perut
RPD :
• Pusing • Inj. Pantoprazole
• Post HD 1x
• HT (+)
• Nyeri perut 1x40mg
• Pemeriksaan Fisik RPD : CKD V • Inj Tomit 2x1 amp
• Keadaan umum : Lemah • HT (+) • Tab Asam Folat
• RR : 24 x/menit Pemeriksaan Penunjang
• BUN : 77.5 ( ↑ ) • Tab CaCo3 1x 
Pemeriksaan Penunjang • Creatinine : 16.22
• Hb : 4,7( ↓ )
Planning Monitoring :
(↑)
• Pcv : 15 ( ↓ ) • SE
• MCHC : 31 (↓ )
• BUN : 77.5 ( ↑ ) • Urin tampung 24
• Creatinine : 16.22 (↑) jam
 
• ConjunctivaAnemis (+) Planning Terapi :
• ConjunctivaAnem
• Hb : 4,7 ( ↓ )
is (+) Transfusi PRC 1 bag
• Pcv : 15 ( ↓ )
• Hb : 4,7 ( ↓ ) Anemia Planning Monitoring :
• MCHC : 31 (↓ )
Cek DL
Planning Terapi :
Tab. Hydroclorothiazide
Pemeriksaan Fisik : 2x250mg
TD : 211/104 mmHg
TD : 211/104 mmHg Hipertensi Tab. Candesartan 1x4mg
Planning Monitoring :
Vital Sign
TERIMAKASIH