MORNING REPORT

9 November 2020
Pembimbing : dr. Nyimas Maida S Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 57 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Pendidikan : SD
 Alamat : Desa Kandangan , Duduk sampeyan Gresik
 Tanggal masuk : 9-11-2020
 Jam masuk : 8.45 WIB
 Tanggal Periksa : 9-11-2020 WIB
 Jam periksa : 9.15 WIB
 ANAMNESA

 Keluhan Utama
pasien datang dengan keluhan lemas
 ANAMNESA
 RPS
• Pasien pingsan 2 jam yg lalu, setelah melakukan
aktifitas menyapu.
• Pusing berputar (+)
• Badan lemas (+)
• Badan sakit semua, terutama pada kaki
• Mual (+)
• Muntah (-)
• Batuk (-)
• Nyeri dada (-)
 ANAMNESA

 RPD
• Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
• DM (+) tidak terkontrol
• HT (-)
 ANAMNESA

 RPK
• HT (-)
• DM (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien
 Keadaan umum : Lemah
 GCS : 456
 Tensi : 142/90 mmHg
 Nadi : 87 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 ˚C
 Kepala Leher
 Rambut : DBN
 Mata : Bentuk (normal), Anemis -/-, Ikterus -/-
 Telinga : DBN
 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-) , Pembesaran tiroid (-)
 Thorax
A. Paru

 Inpeksi : Bentuk (normal), Pergerakan dada

kanan & kiri simetris
 Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kan
an & kiri.
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezi
ng -/-, ronkhi -/-
 Thorax
B. Jantung

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II P
SL dekstra , bawah ICS IV PSL dekst
ra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL si
nistra, bawah ICS V MCL sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen

 Inspeksi : Normal, jejas (-)

 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : a. Hepar : dBN
b. Lien : dBN
 Perkusi : Timpani (+)
 Ekstremitas

 Superior : Akral Hangat-/-

Edema -/-

 Inferior : Akral Hangat -/-

Edema -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDA : 361
 Problem List
Initial Assasment Planning
TPL PPL
Planning Diagnosa:
Anamnesa
GDA
KU : Lemas  
RPS : Planning Terapi:
• Pusing berputar • Inf. PZ
• Badan sakit semua • Inj omeprazole
• Mual • Inj diphenhidramin
RPD : DM DM Hiperglikemia • Inj ketorolac
• DM (+) tidak terkontrol Hiperglikemia
Pemeriksaan Fisik
• RCI 2x4 unit
• KU : Lemas
• TD : 142/90 mmHg  
Pemeriksaan penunjang : Planning Monitoring :
GDA : 361 • Monitoring Vital sign
  • GDA 2JPP

Planning Terapi :
• Tab amlodipine 5 mg
Pemeriksaan Fisik : 1x1
TD: 142/90 mmHg Hipertensi Hipertensi Planing monitoring :
Monitoring Vital sign
 
TERIMAKASIH