F O R M A T P E N C ATATA N D A N P E L A P O R A N K E S E H AT A N L A N J U T U S I A D I P O S YA N D U L A N S I A

P O S YA N D U : AL-IKHLAS
DESA/KELURAHAN : NUSA PORING
PUSKESMAS : KEMANGAI
K E C A MATA N : AMBALAU
BULAN   :DESEMBER

Kegiatan
Jml Kasus
Um ur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan
hari  
konseling 

 No    Nama Lansia

-- -- 77 nn gg
55 00 >> aa gg I M T Tek. Darah Hb
nn ll ll aa ss nn iill nn
44 66 mm aa oo uu aa gg gg gg ee L S
bb uu B
oo RR

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Kegiatan
Jml Kasus
Um ur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan
hari   konseling 
nn

 No    Nama Lansia

Tek. Darah Hb
gg IMT eell llaa mm aa nn gg nn L S
5544 00 66 >> aa nn aa gg nn gg ii hh ll gg

bb uu
B
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Kegiatan
Jml Kasus
Um ur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan
hari   konseling 
nn

 No    Nama Lansia

Tek. Darah Hb
gg IMT eell llaa mm aa nn gg nn L S
5544 00 66 >> aa nn aa gg nn gg ii hh ll gg

bb uu
B
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui Ketua Kader Posyandu

Penanggung jawab wilayah

(…………………………………………………………………)   (…………………………………………………………………….)  
 F O R M A T P E N C ATATA N D A N P E L A P O R A N K E S E H AT A N L A N J U T U S I A D I P O S YA N D U L A N S I A
P O S YA N D U :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : KEMANGAI
K E C A MATA N : AMBALAU
BULAN   :

Kegiatan
Jml Kasus
Um ur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan
hari  
konseling 

 No    Nama Lansia

-- -- 77 nn gg
55 00 >> aa gg I M T Tek. Darah Hb
nn ll ll aa ss nn iill nn
44 66 mm aa oo uu aa gg gg gg ee L S
bb uu B
oo RR

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui Ketua Kader Posyandu

Penanggung jawab wilayah

(…………………………………………………………………)   (…………………………………………………………………….)  
 F O R M AT P E N C ATATA N D A N P E L A P O R A N K E S E H ATA N L A N J U T US IA D I P U S K E S M A S

Kegiatan sehari- Hasil

Sasaran Kunjungan LANSIA Pengobatan Konseling  
uu
dd hari  
Pemeriksaan
 No    Nama Desa oo
pp --
55
--
00
77
>>
--
55
--
00
77
>> mm ii aa rr Tek. Darah
ll KK B L S
ooii RR
mm L
P L P L P
JJ uu L P L P L P A B C T N R
B L B L B L B L B L B L

1 KEMANGAI 1 20 7

2 BUKIT TINGGI 1  7 6
1 
3 LUNJAN TINGANG 16 14
1 
4 NANGA SAKAI 18 15
1 
5 KESANGE 10 9
1 
6 DATAH BUNGAI 12 12
1 
7 PURUK BELIBIT 3 3
1 
8 PULO SABHANG 5 4
1 
9 PATIH JEPARA 9 8

10 NANGA SAKE 1 5 5
 
11 NANGA KEREMOE 13 11
1 
12 TANJUNG ANDAN 3 2
1 
13 KOLANGAN JUOI 5 4
1 
14 BUNTUT PIMPIN 11 9
1 
15 MENANTAK 7 6
1 
16 MENAKON 8 7
1 
17 NUSA PORING
1 
18 NANGA AMBALAU
1 
19 SUNGAI TAMBUN
1
20 LUTING MINGAN   4 3

21 BUNTUT PURUN 1 
22 UKAI 1  3 3

23 BUKAI TUKUN 1 

1 

Mengetahui Pengelola Program

Kepala PUSKESMAS

(…………………………………………………………………)   (…………………………………………………………………….)