DOKUMENTASI

KEPERAWATAN,
TRIAGE, OHCA
DAN IHCA
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan
adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan
bidan setelah memberi asuhan kepada pasien

Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan

koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan
untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan
Tujuan Dokumentasi
Keperawatan
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
 Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengeval- uasi
tindakan.
 Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
 Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Keperawatan
 Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.
 Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /
data yang penting tentang keadaannya.
 Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
 Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
 Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat.
 Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
 Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.
 Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
 Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
 Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis.
 Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir..
 Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.
TRIAGE KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
 Pengertian Triage
Triage adalah suatu konsep
pengkajian yang cepat dan Triage adalah suatu sistem
terfokus dengan suatu cara pembagian/klasifikasi
Triage adalah usaha prioritas klien berdasarkan
yang memungkinkan
pemilahan korban berat ringannya kondisi
pemanfaatan sumber daya
sebelum ditangani, klien/kegawatannya yang
manusia, peralatan serta
berdasarkan tingkat memerlukan tindakan
fasilitas yang paling efisien
kegawatdaruratan segera. Dalam triage,
dengan tujuan untuk
trauma atau penyakit perawat dan dokter
memilih atau
dengan mempunyai batasan waktu
menggolongkan semua
mempertimbangkan (respon time) untuk
pasien yang memerlukan
prioritas penanganan mengkaji keadaan dan
pertolongan dan
dan sumber daya yang memberikan intervensi
menetapkan prioritas
ada. secepatnya yaitu ≤ 10
penanganannya (Kathleen
dkk, 2008). menit.
 Prinsip Dan Tipe Triage
 Perawat triase menggunakan ABCD keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan
dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat
kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk
memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat.

 Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas
atau sirkulasi terganggu.Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau
nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama
 Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas
adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan
yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien
berdasarkan

1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan

dalam hitungan menit.
2) Dapat mati dalam hitungan jam.
3) Trauma ringan.
4) Sudah meninggal.
Klasifikasi Dan Penentuan
Prioritas
 Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang
memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat
 Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan
penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan
 Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh
gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation /
sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal / cacat (Wijaya, 2010)
PRIORITAS DAN KODE
WARNA • Sumbatan jalan nafas atau distress
nafas
• Luka tusuk dada
Merah • hipotensi/shock
• Perdarahan pembuluh nadi besar
• Problem kejiwaan yang serius
• Combustio Tk II/ III > 25 %

• Patah tulang besar

• Trauma thorak/abdomen
Kuning • Laserasi luas
• Trauma bola mata
Continue..

• Combustio dan laserasi otot ringan

Hijau • Combustio Tk II <20% (kecuali daerah
muka dan tangan)

• Henti jantung yang kritis

Hitam • Trauma kepala yang kritis
• Radiasi tinggi
 Dokumentasi Triage
 Waktu dan datangnya alat transportasi
 Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”)
 Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
 Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
 Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma
 Perawatan minor versus perawatan kritis
 Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur
 diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas
 Proses dokumentasi triage menggunakan sistem
SOAPIE, sebagai berikut :
S : data subjektif
O : data objektif
A  : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa
keperawatan
P : rencana keperawatan
I : implementasi, termasuk di dalamnya tes
diagnostic
E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon
pasien terhadap pengobatan dan perawatan yang
diberikan.
 Pengertian OHCA

OHCA didefinisikan sebagai berhentinya aktivitas mekanik jantung yang terjadi di

luar rumah sakit yang dikonfirmasi dengan tidak adanya tanda-tanda sirkulasi.
Ketidak adaan tanda-tanda sirkulai bisa dinilai dengan tidak terabanya nadi,
mengalami penurunan kesadaran, tidak ada pernafasan atau tersengal-sengal
(Johnson, 2010; McNally et al., 2011).akan terjadi pernafasan abnormal sampai
dengan henti nafas (Watt, 2015).
Penanganan Henti jantung pada OHCA (Out Hospital Cardiac Arrest)
Penatalaksanaan secepatnya pada pasien henti jantung sangat penting dilakukan.
Penatalaksanaan ini mengikuti rekomendasi AHA tentang alur penanganan korban
dengan henti jantung yang disebut dengan “Rantai Kehidupan” (Chain of Survival)
 Pengenalan Dini dan Akses Segera (Early
Rantai Pertama
Recognition and Early Access)

Rantai pertama dalam tata laksana henti jantung ini mengindikasikan pentingnya
mengenali mereka yang beresiko terkena serangan jantung dan segera memanggil
pertolongan dalam harapan bahwa penanganan yang segera dapat mencegah kerusakan
lanjut dari henti jantung
Studi terbaru menunjukkan bahwa mayoritas pasien yang selamat dari serangan henti
jantung diluar rumah sakit memiliki gejala peringatan untuk beberapa lama sebelum
terjadinya serangan (Miller, 2006).
Pada sebuah permodelan, bertambah cepatnya 1 menit respon time dapat dicapai dengan
kewaspadaan masyarakat luas dan sistem ‘dispatch’ yang efektif. Akses yang lebih cepat
dapat diperkuat dengan pendidikan publik, terlebih lagi untuk mereka yang kemungkinan
besar akan menyaksikan adanya henti jantung, dan dengan menerapkan komunikasi gawat
darurat yang efisien
Menurut Sasson et al (2013) ada empat langkah penting yang dilakukan bystander CPR sebagai bagian dari
respon tanggap darurat masyarakat

Pertama, penolong harus menyadari bahwa korban membutuhkan bantuan. Early

recognition yang dilakukan oleh penolong atau bystander adalah menyadari bahwa korban telah
mengalami serangan henti jantung, atau secara sederhananya mengenali bahwa korban
membutuhkan bantuan dari Emergency Medical Services (EMS).Kedua, penolong dengan segera
harus memanggil 119 (atau nomor akses EMS setempat). Ketiga, panggilan tersebut akan
dialihkan ke dispatcher, yang harus mengidentifikasi bahwa serangan henti jantung memang
telah terjadi pada korban dan akan memproses respon EMS yang sesuai. Operator atau
dispatcher akan menyediakan instruksi CPR yang memandu penolong untuk melakukan CPR.
Untuk selanjutnya, penolong akan memulai dan terus melakukan CPR pada korban OHCA sampai
bantuan datang.
 Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
Rantai Kedua
Segera (Early CPR)

Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) adalah segala usaha tindakan dan teknik yang
dipakai untuk mengembalikan sirkulasi spontan. CPR merupakan suatu metodeuntuk
memberikan bantuan sirkulasi. CPR dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup korban
yang mengalami henti jantung dengan mengkombinasikan antara kompresi dada dan nafas
buatan untuk memberikan oksigen yang diperlukan bagi kelangsungan hidup fungsi sel tubuh.
Ketika henti jantung terjadi, jantung berhenti berdenyut dan sirkulasi darah berhenti. Jika
sirkulasi tidak segera berfungsi kembali, kematian organ-organ tubuh akan mulai terjadi.
Organ tubuh yang paling sensitif adalah otak, dan bila sirkulasi darah untuk otak tidak segera
kembali dalam 4-6 menit, maka akan terjadi kerusakan permanen dan ireversibel.
 Pengertian IHCA

Semula IHCA merupakan Training Center yang bergerak dalam bidang

holistic care dengan pendidikan dan latihan untuk Mom, Baby, Kids
Massage and Spa serta enterpreneurship dalam bidang kesehatan
pada tahun 2014. IHCA Institute memberikan kompetensi pendidikan
yang berstandar Internasional.

IHCAmengembangkan program-program yang dibutuhkan masyarakat

yaitu kegiatan sosial dan pelayanan kesehatan berupa klinik untuk
Mom, Baby, Kids Massage and Spa. Sesuai dengan visinya bahwa
kompetensi dan pelayanan yang berstandar Internasional, maka untuk
melaksanakan progam harus didukung dengan alat dan bahan yang
sesuai rekomendasi Internasional

Demikian sekilas pandang tentang IHCA yang merupakan

suatu lembaga Holistic Care pertama di Indonesia yang
terakreditasi Kemenkes, dan berstandar Internasional yang
bergerak dalam bidang pendidikan dan pelatihan, layanan
kesehatan, bidang sosial dan enterpreneurship kesehatan
TERIMAKASIH