PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA TATANAN KHUSUS

Agustina Boru Gultom,SKp,M.Kes

 DOKUMENTASI DI
PERAWATAN PERIOPERATIF
• Perioperatif adalah pre-operatif, intraoperatif dan
pasca operatif.
• Dokumentasi ini dilakukan di kamar bedah (ruang
operasi).
• Format yang digunakan pada dokumentasi perawatan
perioperatif untuk mengumpulkan semua informasi
yang dibutuhkan, harus mudah digunakan, konsisten,
komprehensif, mudah disesuaikan dengan mencakup
semua diagnosis keperawatan yang berkaitan, baik
untuk pasien yang darurat maupun tidak darurat.
• Format dokumentasi ini juga harus memiliki panduan dan
instruksi khusus dalam penggunaannya, untuk
mempermudah dan memperjelas pendokumentasiannya.
• Standar dokumentasi yang digunakan pada dokumentasi
perioperatif adalah sebagai berikut:
a. Catatan pasien merefleksikan pengkajian dan
perencanaan yang diberikan pada perawatan perioperatif.
b. Catatan pasien merefleksikan perawatan yang diberikan
oleh anggota tim pembedahan. Perawatan di
dokumentasikan pada catatan pasien.
c. Catatan pasien merefleksikan evaluasi operatif
yang berkelanjutan dan respons pasien
terhadap intervensi keperawatan.
d. Dokumentasi asuhan keperawatan
perioperatif disesuaikan dengan kebijakan dan
prosedur pada area praktik.
 Dokumentasi PreOperatif
• Dokumentasi sebelum operasi.
• Bukti proses keperawatan harus didokumentasikan pada format
dokumentasi pra operatif.
• Hal yang didokumentasikan meliputi:
1) Pengkajian fisiologis.
2) Pengkajian psikososial.
3) Pendidikan kesehatan preoperasi.
4) Tingkat respons menghadapi operasi.
5) Efek medikasi dan tes diagnostik.
6) Selain itu juga didokumentasi tanda vital klien.
7) Persiapan premedikasi.
• Jika waktu yang tersedia tidak memungkinkan untuk
memenuhi standar evaluasi dan dokumentasi keperawatan
maka perawat harus membuat catatan tentang
sifat darurat pembedahan yang dijalani pasien,
penyelesaian pengkajian keperawatan,
upaya yang dilakukan untuk menghubungi atau
memberikan penyuluhan pada
pasien, keluarga dan orang terdekat pasien,
kekhawatiran yang diungkapkan pasien
intervensi keperawatan yang telah dilakukan.
 Dokumentasi Intra Operatif
1) Jenis prosedur operasi.
2) Waktu masuk.
3) Waktu anestesi.
4) Jenis anestesi.
5) Insisi.
6) Restrain yang digunakan.
7) Adanya alergi.
8) Medikasi yang diberikan.
9) Didokumentasikan juga lokasi drain.
10) Kateter.
11) Balutan.
12) Total masuk dan keluaran.
13) Graft.
14) Protesa.
15) Jaringan yang diangkat.
16) Klasifikasi luka.
17) Keadaan sirkulasi.
18) Anggota tim bedah dan lain lain yang berkaitan selama
pembedahan.
 Pasca/Post Operatif
1) Fungsi respirasi.
2) Status kardiovaskuler.
3) Pengembalian/tingkat kesadaran.
4) Tanda komplikasi, tanda vital.
5) Keseimbangan cairan.
6) Selain itu catat pula rencana keperawatan dan
intervensi yang telah dilakukan, serta
pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.
• Dokumentasi pasca operatif ini selanjutnya
mencatat masalah yang ditemukan,
dilanjutkan dengan rencana tindakan yang
diberikan termasuk rasa aman dan nyaman
setelah selesai tindakan operasi
keseimbangan cairan, tingkat aktivitas serta
pencegahan terhadap terjadinya infeksi.
 DOKUMENTASI DI
PERAWATAN GAWAT DARURAT
• Pasien unit gawat darurat sering mengalami
gejala yang dramatis, kecepatan perubahan
kebutuhan fisiologis dan psikososial selama
periode kritis merupakan tantangan besar
untuk menentukan diagnosis keperawatan.
Dokumentasi di gawat-darurat merupakan
dokumentasi dalam keadaan kritis.
Dokumentasi dilakukan secara akurat, singkat
dan komprehensif.
Dokumentasi ini mencatat:
a. Aktivitas triage dan evaluasi awal.
b. Melengkapi dan mencatat survei primer dan sekunder.
c. Merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan.
d. Menyertakan informasi yang diperlukan dalam situasi
risiko tinggi.
e. Perawat mendokumentasikan status mental pasien dan
waktu kedatangan.
f. Dokter menulis secara singkat dan jelas.
g. Instruksi dokter tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat dalam
status pasien.
h. Perawat juga mendokumentasikan pendidikan kesehatan yang diberikan
pada pasien.
i. Bentuk catatan yang baik dapat menunjang keakuratan komunikasi yang
jelas dan
efisien.
j. Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggungjawab situasi gawat
darurat.
k. Tindakan keperawatan pada gawat-darurat biasanya dilakukan dengan
melihat kondisi pasien saat itu, sehingga pelaksanaan tindakan dilakukan
secepat mungkin sesuai dengan kebutuhan klien tersebut sehingga
pendokumentasiaannya juga harus segeradibuat.
 Dokumentasi Pada Triase
a. Proses Triase
Proses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
1) Waktu dan datangnya alat transportasi.
2) Keluhan utama (misal: “Apa yang membuat Anda datang kemari”).
3) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan.
4) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat.
5) Penempatan di area pengobatan yang tepat (misal: kardiak versus
trauma, perawatan minor versus perawatan kritis).
6) Permulaan intervensi misal: balutan steril, es, pemakaian bidai,
prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar-x, elektro-
kardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA).
b. Wawancara Triase yang ideal
Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:
1) Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan.
2) Keluhan utama.
3) Riwayat singkat (termasuk awitan, derajat intensitas, kondisi yang sama
sebelumnya, dan masalah medis sebelumnya).
4) Pengobatan.
5) Alergi.
6) Tanggal imunisasi tetanus terakhir.
7) Tanggal periode menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (termasuk
gravida, para,dan aborsi, jika perlu).
8) Pengkajian tanda vital dan berat badan.
9) Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan.
DOKUMENTASI PERAWATAN KRITIS
• Asuhan perawatan kritis mencakup diagnosis dan
penatalaksanaan respon manusia terhadap penyakit baik
yang aktual maupun potensial mengancam kehidupan
manusia.
• Sistem pendokumentasian yang digunakan di perawatan
kritis adalah lembar alur.
• Lembar alur yang dibuat dengan baik akan
mengkomunikasikan dan mencerminkan standar
perawatan pada pasien.
• Tujuan lembar alur adalah memberikan catatan status
pasien yang berkelanjutan dan kontinyu.
• Informasi yang ada pada lembar alur antara
lain adalah tanda-tanda vital, pemberian
• obat, data labaoratorium, pengkajian kontinyu
dan intervensi.
• Contoh pencatatankeperawatanpada lembar
alur dapat dilihat dalam gambar word.
• Hal-hal yang harus diperhatikan pertama dalam
pencatatan dengan lembar alur adalah
Jangan melakukan pencatatan secara sembarangan.
Pencatatan sembarangan adalah pencatatan yang
dilakukan mengikuti begitu saja apa yang telah ditulis
oleh perawat sebelumnya.
Ketergantungan terhadap lembar alur. Jika perawat
terlalu bergantung pada lembar alur, maka perawat
akan melupakan pencatatan respon pasien dalam
catatan keperawatan.
 DOKUMENTASI PERAWATAN MENJELANG
AJAL
• Kondisi menjelang ajal merupakan kondisi
yang mengkhawatirkan dan mengancam
kehidupan.
• Pengkajian pada pasien dengan menjelang ajal
harus dilakukan secara kontinu, intensif, dan
multidisiplin. Intervensi ditujukan pada
pengembalian kestabilan, pencegahan
komplikasi, dan adaptasi pasien.
• Perawatan menjelang ajal mempunyai beberapa ciri
memerlukan perawatan total
haemodinamik tidak stabil
Memerlukan pemantauan yang terus-menerus,
Restraksi intake dan output
Sakit yang berlebihan
Status neurologinya yang tidak stabil.
• Rencana asuhan keperawatan terutama ditujukan untuk
menyelamatkan dan mempertahankan kehidupan.
Dokumentasi meliputi
a. Pengkajian
Terdiri dari
 Data subjektif seperti pasien menyatakan bahwa
ia menolak diambil darahnya untuk pemeriksaan.
 Data objektif seperti: tanda vital, tingkat
kesadaran, feses cair atau padat, impaksi, distensi
abdomen, gelisah, status emosi, berat badan,
edema, mencabut alat-alat seperti infus, NGT.
b. Diagnosa keperawatan.
 Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
 Konstipasi
 Diare
 Risiko konstipasi
 Perubahan eliminasi urine
 Risiko cidera
 Hambatan mobilitas fisik
 Hambatan kemampuan berpindah,
 Intoleransi aktivitas.
• c. Tujuan dan Hasil Perawatan
Keperawatan:
• Mobilitas fisik dan ambulasi dipertahankan jika memungkinkan
• Dukungan diberikan kepada pasien dan keluarga dalam melewati kematian,
• Nyeri pasien dan gejala lain terkontrol,
• Pasien menjalani kematian secara terhormat dengan kehadiran seseorang
yang dicintainya jika memungkinkan,
• Pasien meninggal dengan tenang,
• Pasien mengungkapkan kontrol terhadap atau pengurangan anxietas
• Pasien secara aktif berpartisipasi dalam mengambil keputusan tentang
perawatan dan aktivitas sehari-hari
• Martabat dan privaci pasien dihargai, saat perawatan diri dan ADL diberikan.
Terapi Fisik :
• Pasien mempertahankan mobilitas fisik yang optimal, dalam batas
penyakit dan kondisinya.
• Pasien mempertahankan ROM yang optimal pada ektrimitas. Pasien,
keluargadan pemberi perawatan mendemonstrasikan penggunaan
alat bantu
Terapi Okupasi:
• Pasien menggunakan teknik penghematan energi, pasien
menggunakan teknik relaksasi dan pengurangan stres.
Nutrisi :
• Pasien mendapat nutrisi sesuai pilihannya. Pasien dapat memesan
makanan di luar jadwal makanan.