STUDY KASUS

PADA KECELAKAAN BOILER

 TINJAUAN BOILER
Boiler yang mengalami kecelakaan
merupakan boiler pipa air yang tersambung
dengan economiser and superheater. Total
luas permukaan pemanasan adalah 2203 m2
dan desain pressure + 12 000 KPa dan dapat
memproduksi 160,000 kg/jam uap.
Sistem pembakarannya dapat membakar 8
macam bahan bakar menggunakan nozzle-
nozzle yang bervariasi.
Boiler is dilindungi dari over pressure oleh 2
PSVs pada steam drum and 1 PSV pada
superheater.
TINJAUAN BOILER
TINJAUAN SISTEM KONTROL
BOILER
Boiler Control System

Control the Monitor critical

operation of control
valves and functions for
actuators safe operation of
boiler
Status Katup-katup Selama Penyalaan Normal
PENDAHULUAN
Pada 9 Des 2000, sekitar jam 2:30am, tiga
orang personil mencoba untuk melakukan re-
start pada boiler ketika sebuah ledakan terjadi
di dalam dapur ruang bakar boiler.
Ketiga personil ini terluka parah dengan lebih
dari 50% tubuh mereka mengalamai luka bakar
tingkat kedua.
Dua dari mereka akhirnya meninggal kemudian
di rumah sakit:
• Korban 1 - Technician/ Male / 23 yrs old
• Korban 2 - Technician/ Female / 21 yrs old
PHOTO BOILER SETELAH
PELEDAKAN
PHOTO BOILER SETELAH
PELEDAKAN
PHOTO BOILER SETELAH
PELEDAKAN
PHOTO BOILER SETELAH
PELEDAKAN
PHOTO BOILER SETELAH
PELEDAKAN
DESKRIPSI KECELAKAAN
Boiler sedang dalam LPG firing. Perintah pada
malam hari diberikan agar menghidupkan
pembakaran diesel dalam boiler.
Ketiga personil mencoba untuk menghidupkan
pembakaran diesel sekitar jam 12:30am. Mereka
mencobanya beberapa tetapi tidak berhasil.
Pada 2:20am, mereka mencoba untuk
menghidupkan pembakaran diesel. tetapi, boiler
mengalami master fuel trip yang mana
menghentikan operasi boiler secara total.
Ketika menghidupkan kembali boiler pada LPG
firing, sebuah ledakan terjadi.
OBSERVASI & TEMUAN
Boiler berada pada tingkat persiapan saat
terjadi kecelakaan. Prosedur pengoperasian
tertulis tersedia untuk penyalaan dingin dan
panas dari boiler.
Investigasi membuktikan bahwa tim
penyalaan mengalami beberapa kesulitan
dalam menghidupkan boiler dengan LPG
beberapa waktu sebelumnya. Untuk
mengatasi masalah, mereka menganjurkan
sebuah metode bypass manual sementara.
Metode bypass ini adalah tidak sama seperti
prosedur pengoperasian.
OBSERVASI & TEMUAN
Metode bypass ini digunakan oleh tim
penyalaan sebagai upaya sementara dan
mereka berhenti menggunakannya ketika
sebuah solusi permanen ditemukan untuk
mengatasi masalah.
Metode ini hanya boleh digunakan oleh tim
penyalaan dan dilarang untuk teknisi proses
menggunakannya.
Investigasi membuktikan bahwa teknisi
proses biasa bekerja dengan metode ini
dengan tim penyalaan ketika digunakan.
Metode ini telah digunakan beberapa kali
oleh sebagian besar teknisi proses.
OBSERVASI & TEMUAN
Sistem Manajemen Keselamatan Internal
Perusahaan
Investigasi membuktikan bahwa SMK tidak
secara efektif diimplementasikan pada instalasi
• Tidak ada persetujuan manajemen untuk
merubah atau menggunakan metode bypass
sementara.
• Metode bypass membutuhkan 2 katup yang
terbuka. Tidak ada kontrol prosedure yang
terdapat dalam managemen yang disetujui
untuk melepas kawat segel pada kedua katup
ini.
OBSERVASI & TEMUAN
Sistem Manajemen Keselamatan Internal
Perusahaan
• Review keselamatan pra-startup diklaim telah
dilakukan (RKPS). Tapi dokumen RKPS tidak
ditemukan untuk pada saat dilakukan
investigasi.
• Bahwa ditemukan katup bypass tidak tersegel
ketika pertama kali tim startup akan melakukan
metode bypass. Namun demikian, tim tidak
menyelidiki lebih jauh kenapa tidak ada kawat
segel pada kedua katup ini.
OBSERVASI & TEMUAN
Pelatihan dan pengalaman
Semua teknisi diberikan 8 bulan program
orientasi dan pelatihan. Ini termasuk pelatihan
teknis dan S.M.K.
Kedua korban meninggal merupakan Teknisi
proses tetapi tidak tersertifikasi sebagai
operator boiler. Korban yang terluka
merupakan supervisor dan tersertifikasi
sebagai operator boiler kelas 1
Si korban yang terluka mengaku bahwa ia tidak
paham mengenai metode bypass dan metode
yang telah digunakan pada waktu kejadian.
TEMUAN LOKASI
• Investigasi pada situs setelah kecelakaan
memastikan bahwa kedua katup bypass
terbuka 50%. Ini menjelaskan bahwa metode
bypass digunakan untuk restart boiler.
• Rekaman data memastikan bahwa katup
kontrol LPG terbuka 66% sesaat sebelum
peledakan.
• Katup block sebelum dan sesudah katup
kontrol terbuka sepenuhnya.
• Jalur langsung yang memungkinkan LPG
memasuki ruang bakar, menghasilkan ledakan
dalam boiler.
Status of valves after accident
 Fuel Flow Line after accident
2nd bypass valve
1st bypass valve 50% open 2nd Trip valve
1st Trip valve
50% open 100% close
100% closed

Control valve
66% open
Block valve
100% open

Block valve
Block valve
100% open
100% open
SEBAB KECELAKAAN
• Penggunaan metode bypass sementara
untuk restart boiler setelah mengalami
kemacetan (tripped).
• Dua katup bypass dari jalur terbuka tanpa
sebelumnya menutup dulu katup block, jalur
utama dari katup kontrol LPG.
• Ketidaksesuaian dengan syarat-syarat
S.M.K internal perusahaan:
- Penggunaan metode bypass sementara
tanpa otorisasi
- Pelepasan kabel segel pada katup-katup
bypass.
CONCLUSION

Air (Oxygen) LPG

FIRE
TRIANGLE

Hot Furnace Wall

PELAJARAN YANG DAPAT
DIAMBIL
• Semua personil yang mengoperasikan boiler
harus mengikuti Prosedur Pengoperasian Aman.
• Otorisasi harus diperoleh sebelum memulai
perubahan pada sistem atau prosedur boiler.
• Pastikan semua personil yang mengoperasikan
boiler menerima pelatihan and pengawasan yang
memadai.
• Pastikan pendokumentasian yang layak.
TINDAKAN YANG DIAMBIL
Perusahan diinstruksikan untuk melakukan
pemeriksaan dan pengujian menyeluruh terhadap
boiler yang masih ada dan melakukan perbaikan
untuk mengembalikan boiler pada kondisi operasi
yang aman.

Perusahaan juga harus mereview dan mengaudit

internal SMK mereka untuk menemukan
kelemahannya dan menutupi kekurangannya.
 Jangan Menganggap Mudah
Pengoperasian Boiler Anda Hanya
Karena Boiler Anda Dapat Beroperasi
Secara Otomatis

TERIMA KASIH