Bed Site Teaching

Presentan:
Astari Pindi Riani

Preseptor:
M. Fitriandi Budiman, dr., Sp. PD
 Identitas Pasien
Nama : Tn. AW
Usia : 45 tahun
Alamat : Baleendah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Penjahit
Tanggal masuk : 24 September 2017
Tanggal periksa:25 September 2017
 Keluhan Utama
Lemas seluruh badan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan
keluhan lemas badan sejak 4 jam SMRS. Lemas
badan dirasakan secara perlahan-lahan, dan disertai
pusing. Keluhan dirasakan setelah pasien mengalami
BAB cair lebih dari 10 kali sejak 14 jam SMRS,
berwarna kuning, sebanyak kurang lebih 1 gelas
besar, berbusa, dan berbau seperti telur busuk. BAB
tidak disertai lendir atau darah. Pasien juga merasa
mual namun tidak disertai muntah.
Pasien menyangkal adanya demam sebelum keluhan
muncul, namun saat dibawa ke klinik ternyata suhu
badannya mencapai 38 derajat celcius.
Pasien mengatakan sebelum keluhan diare,
pasien hanya memakan nasi kuning di
depan rumahnya yang sering dibeli oleh
pasien dan keluarga. Pasien menyangkal
keluhan yang sama pada keluarga atau
lingkungan sekitarnya.
Pasien menyangkal gangguan BAK, dada
berdebar, kesemutan, riwayat penurunan
kesadaran.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit tekanan darah tinggi(+) sejak 3
tahun SMRS, terkontrol
• Riwayat penyakit Jantung disangkal
• Riwayat penyakit lambung (+)
• Riwayat penyakit hati disangkal
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat stroke disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat penyakit bawaan disangkal
• Riwayat asam urat disangkal
• Riwayat alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan

• Pasien mengaku sering membeli makanan

di luar rumah karena pasien dan istrinya
sama-sama bekerja
• Pasien mengaku hampir tidak pernah
mencuci tangan sebelum makan.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Komposmentis (GCS 15)
• Tanda Vital :
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 96x/ menit
Respirasi : 24x/ menit
Suhu : 36.9 ºC
• Status nutrisi :
Tinggi : 168 cm
Berat Badan : 63 kg
Kepala : normocephal, tidak ada deformitas
• Rambut : Tidak mudah rontok
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-),
pupil bulat isokor D = 3/3, mata cekung (+/+)
• Hidung : Sekret (-), Pernafasan Cuping Hidung (-), deviasi septum
(-)
• Telinga : Sekret (-), deformitas (-)
• Mulut : Mukosa oral kering, Sianosis Perioral (-), lidah kotor (-),
Frenulum lingua tidak ikterik
• Tonsil : T1 – T1
• Faring : Tidak hiperemis
Leher :
• KGB tidak teraba, devasi trakea (-)
• JVP 5 + 2 cmH2O
• Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
PARU
•Inspeksi
•Retraksi otot pernafasan -/-
•Bentuk dan gerak simetris.
•Palpasi
•Hemithoraks dextra/sinistra : Vokal fremitus normal
•Batas Paru Hepar di ICS5 mid clavicular line kanan
•Perkusi
•Hemithorax dextra/sinistra: sonor.
•Auskultasi
•Hemithoraks kiri dan kanan :
VBS kanan = kiri
Ronchi -/- dan wheezing -/-
Jantung
– Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : ictus cordis teraba
– Perkusi : batas kanan linea sternalis dextra
batas kiri linea midklavikularis sinistra
batas atas ICS II
– Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
• Datar, massa (-),
• Jaringan parut (-), ekimosis (-)
Auskultasi
• Bising usus dalam batas normal
• Vascular bruit (-)
 Palpasi
• Hepar tidak teraba
• Lien tidak teraba
• Nyeri tekan (+) a/r umbilikalis
• Turgor kulit menurun
Perkusi
• Timpanik
• Nyeri ketuk CVA -/-
Ekstremitas Atas
•Inspeksi
Bentuk : normal
Kulit : kering
Pergerakan : tidak terbatas
Edema : -/-
•Palpasi
Kulit : akral dingin, turgor kulit menurun
Edema Pitting -/-
CRT< 2 detik
Ekstremitas Bawah
•Inspeksi
Bentuk : normal
Kulit : kering
Pergerakan : tidak terbatas
Edema : -/-
•Palpasi
Kulit : akral dingin, turgor kulit menurun
Edema Pitting -/-
CRT< 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Hemoglobin 14.3
14-18 g/dL

Leukosit 22.000
4000-10000/µL

Hematokrit 42
40-50 %

Eritrosit 4,39
4.4- 6.0 jt/µL

Trombosit 150.000- 350.000/ µL 206.000

Ureum 45
20-40 mg/dL

Kreatinin 1,82
<1,1 mg/dL

GDS 96
<120 mg/dL
 Diagnosis Banding

• Dehidrasi derajat sedang e.c

Gastroenteritis akut e.c infeksi bakteri
Gastroenteritis akut e.c infeksi virus
• Sepsis
• AKI
Usulan pemeriksaan
• Urine output
• Elektrolit
• Pemeriksaan tinja
• EKG
• Kultur darah
 Diagnosis Kerja
Dehidrasi derajat sedang
GEA e.c susp. infeksi bakteri
AKI stage 1 (risk)
Suspek sepsis
 Tatalaksana
IVFD RL 20 gtt/ menit
Diet lunak
Edukasi PHBS
Arcapec tab 2x1 prn
Lansoprazol IV 1x1
Ceftizoxime IV 2x1
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam: dubia ad bonam
• Quo ad sanationam: ad bonam