DINAS KESEHATAN LAMPUNG TENGAH

2022
 INSIDEN

PASIEN • KELUARGA PASIEN

• PENGUNJUNG
• KARYAWAN
Lap Insiden ( internal ) ke atasan ( max 48 jam )
Jenis insiden ; sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

LAPORAN
Grading matriks risiko INSIDEN KE PJ
K3
Investigasi
( sederhana /Komprehensif (RCA))
( lembar kerja investigasi )

Lap Insiden Eksternal ( e –Report ) ke KNKP

Jenis Insiden : sentinel, KTD
 Defenisi IKP
( PMK 11 thn 2017 )

• Insiden Keselamatan Pasien atau yang

selanjutnya disebut Insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja ( CMP ) dan
kondisi ( SDP ) yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada Pasien
JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN
1. KEJADIAN SENTINEL
suatu kejadian yang tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau
cedera serius
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC )
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )
Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENDIAL CEDERA ( KPC )

Kondisi yang potensial menimbulkan cedera signifikan tapi belum
terjadi insiden
 Defenisi Sentinel Event
1. Kematian yang tidak terduga ;
 Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah penyakit dan
penyakit yang mendasari pasien ( cth kematian dari infeksi pasca operasi
dan emboli paru yang didapat di RS )
 Kematian atas bayi cukup bulan
 Bunuh diri
2. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit atau penyakit dasarnya
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi
4. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah
5. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan
( menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen)
atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
RS/puskesmas
 Jenis insiden
Pasien tidak Near miss
terpapar

Proses of
( KNC =Kejadian Nyaris Cidera )
- EROR, diket, dibatalkan ( prevention )
care error
•Keslhan proses
•dapat dicegah No Harm
•Pakai plan action Tidak cedera
tdk komplit
Event
•Pakai plan action
salah
•Krn berbuat= (KTC =Kejadian tdk cedera )
commission -Dpt obat tidak timbul
Pasien terpapar - Dpt obat diberi antinya
•Krn tdk berbuat
=ommision ( mitigasi )

Pasien cedera Adverse Event

( KTD =Kejadian tidak diharapkan )

Tidak Dapat dicegah
 JENIS INSIDEN

Significant potensial for Tidak Reportable

harm situation cidera circumstance

KPC = Kondisi Potensiaal

Proses of care Cidera
NON ERROR

Pasien terpapar Pasien Adverse

cidera Event

KTD = Kejadian Tidak Diharapkan

Tidak dapat dicegah
 Siapa yang bertanggung jawab dalam
pelaporan insiden ?
• Staf /petugas yang pertama menemukan
kejadian atau supervisornya
• Staf / petugas yang terlibat dengan kejadian
atau supervisornya
 DO & DON’T
• JANGAN melaporkan insiden > 48 jam
• JANGAN menunda laporan insiden dengan
alasan difollowup atau ditangani
• JANGAN menyimpan laporan insiden sebagai
bagian dari rekam medik pasien
• JANGAN membuat copi laporan insiden untuk
alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
RISK GRADING IKP
ALUR INVESTIGASI IKP PUSKESMAS
ALUR PELAPORAN IKP PUSKESMAS