Modif Presentasi RCA
Modif Presentasi RCA
Masalah
Karakteristik Karakteristik
pasien insiden
influence Insiden informs
Actions
Deteksi
Actions
influence informs
Faktor mitigasi
influence informs
Dampak pada
Dampak pada
Fasyankes informs
influence Pasien
3. Lain2 (sebutkan)
Contoh Tipe Harm :
Patofisiologi dan Causenya
(ICD X: E.10.0)
(ICD X: S.67.0)
(ICD X : W18.2
Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)
Investigasi
Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Rekomendasi
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 13 ( POA )
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint
Commission,
464 inpatient suicides
455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events
67 infection-related events
66 deaths following elopement
3548 / 10 thn
65 fires
355 /thn
58 anesthesia-related events
30 / bln
651 “other”
1/ hr
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of
care
Care planning
Organization
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10
culture 0
Proximate
Cause
Underlying
Cause
Root
Cause
Sist Sistem di
Sarana / Prasarana SOP Training
Monitoring Farmasi
Ketenagaa
arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 21 9/29/2021
n
Root Cause
PENYEBAB
INSIDEN
Immediate / Proximate / Direct Cause :
• Faktor Pasien
• Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
• Faktor tugas
• Faktor Lingkungan kerja
• Alat
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak
ada? Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
PENGUMPULAN DATA
Flow chart
MASALAH
(CMP DAN / SDP
FAKTOR KONTRIBUTOR
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
CMP ?
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) SDP ?
Penyebab langsung ?
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi Akar masalah ?
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
Faktor Kontributor ?
• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)
Hasil observasi
Hasil interview
2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP
Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga
mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 35
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 39
TABULAR TIME LINE
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat
kejadian / insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
• Berguna pada keadaan jangka pendek
• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang
terlibat
Nilai positif:
Dapat digunakan pada waktu yang pendek
Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
9/29/2021
Terfokus pada individu arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 38
TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room
• Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care
Management Problem (CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery
Problem (SDP).
• Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah
yang mengakibatkan insiden
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
• Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.
43
MASALAH
• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect analysis
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 44
Contoh RCA dengan 5 Why’s
pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
Penyebab kematian:
Perdarahan post partum (HPP) dengan kematian di ambulans selama transfer dari Puskesmas ke RS rujukan.
1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidak
memadai.
2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atau
ditindaklanjuti.
3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena
terlambat mengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami
perdarahan.
4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinan
bayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.
5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di puskesmas terlambat merujuk ibu
grande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.
F O R M T E H N I K (5) M E N G A PA
Form G
• Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif
kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan
alat.
Analisis perubahan / change analysis
baseline
comparison
Reality Ideal
impact
*Second level
* Third levelF O R M ANALISIS PERUBAHAN
* Fourth level
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN A PA K A H T E R D A PAT B U K T I A PA K A H P E R U B A H A N
NORMAL * Fifth level
S A AT I NS I DE N PERUBAHAN D L M MENYEBABKAN MA SALAH
PROSES ATA U S E B A G A I A K I B AT ?
S p B ha ru s m e n g e t a h u i S p B t ah u k on di si p as ie n,
ko nd is i p a s i e n b a h w a k e d u a lutut b e r m a s a l a h Tidak -
Tandai t un gk ai b a w a h k a n a n ,
d a n tertutup k a u s k a k i
h i n g g a tidak terlihat. D a n ini
Tandai b a g i a n y a n g tidak dievaluasi u l a n g o l e h
a k a n d io per as i do kt er b e d a h Ya Masalah
P e r s i a p a n di O K
dilakukan oleh Sudah dilakukan persiapan
O D P d a n p e ra w a t oleh O DP & perawat O K Tidak -
OK
P e m a s a n g a n tourniket Tourniket d i p a s a n g o l e h do kt e r
oleh O D P bedah ya Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
o pe ras ih aru s diisi
s e b e l u m op era si Tidak diisi ya Masalah
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?
Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm / dari hazard
kerugian
• Checks
Giving ECT to
Wrong patient
• Protocols
patient
No consent
Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Push or Pull, Right or left?
Faktor Faktor
Lingkungan Kerja Ekternal
RCA : Root Cause Analysis
arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021
65 9/29/2021
Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
JANGKA MENENGAH • Kaji ulang protocol mutakhir, berlaku dan digunakan untuk pemakaian
oksitosin;
(Pelatihan, latihan,
tinjauan protokol) • Menyelenggarakan latihan pengelolaan perdarahan obstetrik berat;
•Konsultasi tentang komunikasi antara profesional kesehatan senior dan junior,
dokter dan perawat, cara konsultasi melalui telepon seluler dan email, ronde
bangsal gabungan termasuk staf senior, kunjungan penja spesialis ke fasilitas
periferal untuk melatih, membimbing, pedoman dan protokol; memfasilitasi
pengawasan senior
•Pelatihan dan supervisi kompetensi pencatatan kasus klinis, tanda vital dan
tindakan yang diambil
•Audit klinis manajemen pasien mis penilaian risiko di ANC, kepatuhan protokol
nasional atau lokal untuk berbagai kondisi, umpan balik dan audit ulang
• Aksi peningkatan donor darah melalui mobilisasi pendonor darah.
JANGKA PANJANG • Identifikasi kompetensi staf saat ini terhadap kompetensi yang diharapkan,
periksa relevansi kurikulum pelatihan
(Peninjauan kurikulum
sistemik; panduan •Mengembangkan protokol dan kebijakan baru, memperbarui dengan mengacu
kebijakan; perubahan sikap pada bukti efektivitas nasional dan internasional termasuk kebijakan tentang
dan praktik) transfusi darah dan pasokan logistik darah di tingkat fasyankes
• Proactive • Reactive
• Specific Process • Specific Event
Analisa
CMP
POA
Peta
Data
Insiden Tim