POST TEST

GINEKOLOGI
PENGUJI :
dr. Muslich Perangin-angin, Sp.OG

OLEH :
Ahmad Wildan Haryadi
20360128
I. IDENTITAS PASIEN

■ Nama : Ny. Masitoh

■ Umur : 35 tahun
■ Agama : Islam
■ Suku : Jawa
■ Pekerjaan : Tidak Bekerja
■ Pendidikan : SMA
■ Alamat : Jl. SEI KEDANG Lk III
IDENTITAS WALI/SUAMI

■ Nama : Tn. Tohir Siterus

■ Umur : 39 tahun
■ Agama : Islam
■ Suku : Jawa
■ Pekerjaan : Wiraswasta
■ Pendidikan : SMP
■ Alamat : Jl. SEI KEDANg Lk III

■ Tanggal Masuk :
II. ANAMNESA

■ Keluhan Utama : Terdapat Benjolan di perut bawa sebelah kiri

■ Telaah :Pasien dating ke IGD Rs haji Medan degan
keluhan ada benjolan di perut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu
benjolan terasa keras dan sakit saat ditekan, pasien mula
merasakan adanya sakit pada saat haid pasien tidak
mengeluhkan adanya perubahan siklus haid dan volume haid
normal. Riwayat mules mules sperti ingin melahirkan (-),
riwayat berhubungan dengan suami beberapa hari ini (-),
riwayat trauma(-), BAK dan BAB normal.
■ Riwayat penyakit terdahulu :-
■ Riwayat penyakit keluarga: -
■ Riwayat penggunaan obat : -
■ Riwayat alergi :-

Riwayat Obstetri
■ Usia Kehamilan : -
■ Riwayat Kehamilan : G0 P0 A0
■ HPHT : 30 Oktober 2019
■ TTP :-
■ ANC :-
■ KB :-
Riwayat Menstruasi
■ Menarche : umur 10 tahun
■ Siklus : 28 hari, teratur
■ Lama : 6 hari
■ Banyak darah : 300 cc
■ Disminore :+
■ Flour albus : -
■ Lain-lain :-
Tanda-tanda Keracunan Hamil
■ Edema :-
■ Pening :-
■ Mual :-
■ Muntah :-
■ Nyeri ulu hati :-
■ Vertigo :-
■ Gangguan usus : -
■ Kejang-kejang :-
■ Koma :-
■ Ikterus :-
Riwayat penyakit yang pernah diderita
■ Anemia :-
■ Hipertensi :-
■ Penyakit ginjal :-
■ Reumatik :-
■ Diabetes :-
■ Tuberculosis :-
■ Penyakit jantung : -
■ Penyakit lain :-
II. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
■ Sensorium : Compos Mentis
■ Tekanan Darah : 115/71 mmHg
■ Pernafasan : 18x/i
■ Suhu : 36,5ºC
■ Nadi : 112x/i
■ Tinggi Badan : 155 cm
■ Berat Badan : 83 kg
STATUS GENERALISATA
■ Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-), Wajah
sembab (-), THT : Dalam batas normal
■ Leher : Benjolan (-), TVJ R-2 cm H2O, Trachea Medial
■ Thorax : Cor : DBN, Pulmo : DBN
■ Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi : Perut Tampak Membesar
o Palpasi : Terasa massa di region illiaca sinistra dan Hypogastic,nyeri
(+)
o Auskultasi : Bising Usus (+) Normal 4x/menit
o Perkusi : Timpani, pekak di region illiaca sinistra dan hypogastric
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

PEMERIKSAAN INSPEKULO
■ Porsio : Licin
■ OUE : Tertutup
■ Kesan :tidak tampak masa keluar dari serviks uteri,
dinding vagina tidak terdapat kelainan .
Flour (-), Fluksus (+), vulva bengkak (-)
■ Air ketuban : -
PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal Toucher (VT)
■ Indikasi : tidak teraba massa, Nyeri tekan (-), nyeri goyang (-),
Pembukaan Portio (-), Fluksus (-), lender (+) tidak berbau, benjolan pada
porsio (-), Flour (-)
■ Adneksa : Teraba, Nyeri (-)
DIAGNOSI BANDING
 Myoma Uteri + Kista ovarium
 Leimiomasarkoma
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
- Didapatkan bayangan hiperechoik uterine u.k. 3,7 x 3.6
- Didapatkan bayangan hipoechoik adneksa u.k 6x3 cm
HASIL LABORATORIUM

07-12-2020 08-12-2020
DARAH RUTIN NILAI RUJUKAN
NILAI NILAI

Hemoglobin 12 11,7 11,7 – 15,5 gr/dL

Eritrosit 4.40 4.23 3,6 – 5,2 %/dL

Leukosit 10.120 16.420 4.000 – 11.000 /uL

Hematokrit 22,90 35.2 36 – 47 %

Trombosit 401.000 391.000 150.000 – 450.000

MCV 83.4 83.2 80 – 100 fL

MCHC 32.7 33.2 32 – 36 %

MCH 27.3 27.7 26 – 34 pg

Eosinofil 4.4 0.7 1–3%

Basofil 0.7 0.4 0–1%

N.Seg 69.3 87.0 53 – 75 %

Limfosit 228 8.0 28 – 45 %

Monosit 2.8 3.4 4–8%

DIAGNOSA
Myoma Uteri + Kista Ovarium

Rencana
 Lapor supervisor
 Lakukan TAH BSO
 IVFD RL 20 gtt/I
 Pasang kateter

Persiapan Pre Operasi

 Inform consent
 Consul dengan dokter anastesi dan persiapan anastesi
 IVFD RL terpasang, abocat nomor 18 G, kateter urine terpasang
 Sterilisasi kamar operasi dan alat operasi
 Pemeriksaan penunjang medis
 Persiapan PCR 2 bag
 Berdoa
 Perihal Operasi
Laporan Operasi laparatomi,kistektomi,oovorektomi,miomektomi
Supervisor : dr. Yuri Andriansyah, Sp.OG
Tanggal : 08 Desember 2020
Jam : 09.30 wib

1. Ibu duduk dimeja operasi,lalu dilakukan anastesi spinal kemudian ibu

dibaringkan di meja operasi ,dengan infus an kateter terpasang dengan
baik, dilakukan tindakan septic aseptic dengan betadine dan alkoho lalu
ditutup dengan dusk steril kecuali lapangan operasi.
2. Di lakukan insisi pfannestiel 10 cm di mulai dari kutis subkutis, fascia di
gunting ke kanan dan ke kiri, otot di lebarkan secara tumpul
3. Dilakukanidentifikasi kista ovarii dan tuba didekatnya ,lig.ovarii propium
dan suspensorium ovarii dextra dijepit dengan klem bibcock sehingga
ovarium terfiksasi,lakukan insisi dengan scalpel pada kapsul ovarium
dekat basis kista gunakan forceps jaringan untuk menjepit jaringan untuk
menjepit kapsul ovarium lalu ditarik dengan klem alis. Pisahkan jaringan
alveolar antara kista dan kapusl ovarium samapi kista dapat diangkat.
4. Lakukan ligase ligaen ovarium dan tuba fallopi sinistra , tuba fallopi dan
varium kemudian direseksi dan dilakukan penjahitan pada tuba fallopi.
5. Dilakukan identifikasi mioma subserosa, dilakukan diseksi pada
pseudoskapula mioma uteri,diseksi dilakukan sampi mencapai pangkal
mioma uteri secara tumpul atau tajam, bekas mioma dijahit berlapis
sehingga ruangan mati tidak ada untuk mengurangi kemungkinan
perdarahan atau infeksi.
6. Peritonium,otot,dijahit secara jelujur,sub kutis,kutis ,dijahit secara jelujur.
7. Operasi Selesai
Instruksi Post SC
■ Pantau kesadaran
■ Vital sign
■ Tanda-tanda perdarahan
■ Selama 2 jam di ruang recovery room

Terapi Post SC
o IVFD RL 20 gtt/I
o Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
o Inj. Transamin 1 amp/8 jam
o Propenid Supp 1/8jam
 HASIL LABORATORIUM
PATOLOGI ANATOMI
Makroskopis:
Diterima jaringan 2 buah,1 massa ukuran 10x8x6,warna putih keabuan pada
pemotongan tampak massa berwarna putih,2 ovarium yang sudah terbelah tampak
adanya rambut.
Mikroskopis:
Sedian jaringan dari massa tumor tampak gambaran sel-sel bentuk spindle yang
tersusun sejajar kesegala arah dan sebagian membentuk kumparan.
Sediaan jaringan ovarium tampak berbentuk kista yang dilapisi oleh epitel
squamosal bentuk bulat,inti dan kromatin dalam batas normal serta tampak adanya
folikel rambut.
Kesimpulan :
Suatu mioma uteri + dermoid cyst
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 07 Desember 2020)
■ S : ada Benjolan di perut
■ O : Sensorium: Compos Mentis.
TD : 115/76 mmHg
HR : 96x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,6ºC
■ A : KISTA OVARIUM + MIOMA UTERI
■ P :Pantau KU dan vital sign
IVFD RL 20gtt/I
Inj. Kalnex 1 amp/8jam
Persiapan operasi tanggal 08 desember 2020 pukul 09;00
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 08 November 2020 pukul)
■ S :post operasi
nyeri pada luka operasi
■ O :Sensorium: Compos Mentis.
TD : 129/69 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp. : 36ºC
■ A : post Laparatomi
■ P : Memantau KU
IVFD RL 20gtt/I
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Transamin 1 amp/8jam
Propenid suspp 1/8jam
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 09 Desember 2020)
■ S : Nyeri luka operasi mulai berkurang
■ O : Sensorium: Compos Mentis.
TD : 110/60 mmHg
HR : 98x/i
RR : 18x/i
Temp. : 37ºC
■ A : Post perasi laparatomi
■ P :Memantau KU dan vital sign
IVFD RL 20gtt/I
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Transamin 1 amp/8jam
Propenid suspp 1/8jam
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 12 Desember 2020 pukul)
■ S : nyeri luka operasi berkurang
■ O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 141/86 mmHg
HR : 107x/i
RR : 22x/i
Temp. : 37ºC
■ A : post operasi laparatomi
■ P :memantau vital sign
pemenuhan nutrisi dan cairan
IVFD RL 20gtt/I
cefadroxil 2x 1
asam mefenamat 3x1
vitamin b12 3x1
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 11 Desember 2020)
■ S :nyeri luka operasi berkurang
■ O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 117/730 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 35,6ºC

■ A : Post operasi laparatomi

■ P : memantau vital sign
pemenuhan nutrisi dan cairan
IVFD RL 20gtt/I
cefadroxil 2x 1
asam mefenamat 3x1
vitamin b12 3x1
TERIMA KASIH