TRIAGE & APD

BEFORE & AFTER

Lukman Husein Semarang

PENDAHULUAN
40% pasien mengalami penyakit ringan, terapi bersifat simtomatis dan tidak perlu
rawat inap.

40% pasien mengalami penyakit sedang yg membutuhkan rawat inap

15% pasien mengalami penyakit berat yg memerlukan terapi oksigen

5% mengalami sakit kritis yg memerlukan ventilasi mekanik.

Evolusi wabah di beberapa negara menunjukkan proporsi kasus berat dan kritis yg
tinggi  perlu segera meningkatkan kapasitas.
Triage dan Penanganan Kegawatdaruratan
Covid-19 di Fasilitas Kesehatan
HAL-HAL PENTING COVID 19

Non-emergency FKTP/RS Darurat

(ODP/PDP Ringan)

Bersinergi !!!
Emergency
(PDP Sedang/Berat) RS Rujukan
COVID-19
COVID-19 isisGLOBAL
Non emergency Non Emergency
PANDEMI  Disaster ?
→ Emergency???

Keluhan yang dikenal dapat

disebabkan oleh infeksi virus Pneumonia
Terkait COVID-19 +
sampai terbukti
bukan COVID-19

Test Isolasi Terapi

Adalah tindakan emergency,

jika kita mau mengontrol pandemi COVID-19
Secara TERINTEGRASI
True Emergency
Sesak
Syok Tidak tahu apakah COVID-19

Penurunan Kesadaran

FKTP/RS Darurat RS Rujukan

Stabilkan dan rawat/ rujuk Stabilkan dan rawat
 FKTP/RS Darurat – Pasien Sesak
TIDAK
Suspek COVID-19? Tangani sesuai kemampuan RS

Sedang Rawat Facemask/Nasal kanul

IYA
dan Rujuk

DAK Intubasi dan

TI
Kualifikasi

AK
Rujuk

TID
gejala?
Perlu ventilasi Mampu IYA
Berat
mekanik? IYA intubasi?
 RS Rujukan – Sesak
TIDAK Rujuk ke RS yang sesuai, bila
Suspek COVID-19? Tangani kapasitas tidak
memungkinkan perawatan
IYA

Sedang Rawat
Kualifikasi
gejala?
Berat Konsul ICU
 FKTP/RS Darurat – Syok
TIDAK
Suspek COVID-19? Tangani sesuai kemampuan RS

IYA

Prediksi perbaikan GCS > 8 DAN Proteksi jalan nafas Facemask/Nasal

dengan terapi cairan? baik kanul dan Rujuk
IYA

TIDAK Beri Nilai GCS dan Proteksi

TIDAK
cairan Jalan Nafas

IYA
Support GCS < 8 ATAU Proteksi jalan Mampu Intubasi dan
hemodinamik nafas buruk intubasi? Rujuk
 RS Rujukan – Syok
TIDAK Rujuk ke RS yang sesuai, bila
Suspek COVID-19? Tangani kapasitas tidak memungkinkan
perawatan
IYA
Beri
IYA
cairan
Prediksi perbaikan Nilai GCS dan Proteksi Jalan
dengan terapi cairan? Support Nafas
TIDA
K hemodinamik

GCS > 8 DAN Proteksi jalan nafas baik

GCS < 8 ATAU Proteksi jalan nafas DAN Support hemodinamik minimal
Konsul ICU buruk ATAU topangan
hemodinamik lebih dari minimal
Facemask/Nasal kanul dan Rawat
 FKTP/RS Darurat – Penurunan Kesadaran
TIDAK
Suspek COVID-19? Tangani sesuai kemampuan RS

IYA

Nilai GCS dan Proteksi GCS > 8 DAN Proteksi Facemask/Nasal

Jalan Nafas jalan nafas baik kanul dan Rujuk

TIDAK
GCS < 8 ATAU
Mampu
Proteksi jalan Intubasi
intubasi?
nafas buruk IYA
dan Rujuk
 RS Rujukan–Penurunan Kesadaran
Rujuk ke RS yang sesuai, bila
TIDAK Tangani kapasitas tidak memungkinkan
perawatan
Suspek COVID-19?

IYA

Tangani HCU

ICU
Triage IGD COVID-19
Triage IGD
Prinsipnya!

Tujuan  Klasifikasi Pasien :

Triage harus sederhana
1. Deteksi dini
2. Source control
3. Isolasi
Triage bukan alur talaksana ???
Early Warning Score COVID-19
Parameter Penilaian Nilai
Pneumonia pada CT Scan Ada 5
Riwayat kontak dengan pasien positif COVID-19 Ada 5
Demam Ada 3
Suhu maksimum 37.8oC sejak gejala dimulai 1

Usia 44 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 1
Gejala gangguan pernafasan (Batuk, dahak, sesak, dll) 1 gejala 1

Rasio neutrofil-limfosit 5.8 1

Kecurigaan tinggi jika nilai >10
 yang
Flu like dikenal Gastroent
dapat
sympt disebabka eritis like
oms n oleh symptoms TIDAK
infeksi Rawat dengan
virus
universal precaution
OR
Pneumonia like symptoms

IYA
TIDAK
Tinggal atau datang dari daerah dengan Rawat dengan universal
COVID-19 positif precaution

IYA
Resiko Ringan
ISOLASI
Periksa darah rutin + hitung
Anamnesis, Periksa Fisik dan jenis, CRP, dan/atau D-Dimer Resiko Sedang
Tanda Vital (sesuai kemampuan RS)
Swab Nasofaring Resiko Berat

Suspek COVID-19 – Perlakukan sebagai POSITIF Ayebare RR, Flick R, Okware S, Bodo B, Lamorde M. Adoption of COVID-19 triage strategies for low-
income settings. In: Lancets T, editor.: The Lancets; 2020. p. e22.
COVID-19 Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Wang W, Chen X. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel
coronavirus disease in fever clinics. The Lancet Respiratory Medicine. 2020;8(3):e11-e2.
 Suspek COVID-19 – Perlakukan sebagai POSITIF COVID-19

Resiko ringan Resiko sedang Resiko berat

• Gejala ringan • Sesak sesuai kriteria gejala sedang • Kriteria gejala berat pedoman COVID-
• Tidak ada sesak pedoman COVID-19 KEMENKES rev. 4 19 KEMENKES rev. 4 - Lampiran 21
• Tidak ada pneumonia - Lampiran 21 • HR dewasa > 120 x/menit
• RR dewasa 24-30 x/menit • Hipotensi
• Pneumonia + • SpO2 < 93% dengan udara bebas
• Netrofil/Limfosit > 5,8
• CRP > 53 mg/L
• D-Dimer > 3 mcg/mL
• Pasien dengan infiltrat paru yang luas
(> XX %)

Perburukan? Rujuk Perburukan? Rujuk

Isolasi diri di Rawat di RS Rawat di RS
rumah Darurat Rujukan
Kontrol ketat jika usia > 65 tahun, neonatus, hamil, Trend kebutuhan oksigen meningkat
ada komorbid jantung, paru, diabetes atau tekanan Trend limfopenia bertambah berat
darah tinggi. Mencapai kriteria resiko berat
Mencapai kriteria sakit sedang
Yurianto A, Sitohang RV, Hastuti EB, Sulatiana E, Wibowo B, Pritasari K, et al. Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disesase (COVID-19). In: Emerging DSdKKSDPI, editor. 4th ed. Jakarta Selatan: Kementerian Kesehatan; 2020.
Wang L. C-reactive protein levels in the early stage of COVID-19. Médecine et Maladies Infectieuses. 2020.
Pengaturan triase dan ruang pelayanan
Triage of patients with suspected COVID-19 infection (no or limited community transmission)
Identify signs and symptoms of respiratory infection:
• Fever (>38°C)* or history of fever No
• -And- Continue with usual
• At least 1 sign or symptom of respiratory disease (e.g., cough or shortness triage, assessment and
of breath) care
YES

Place medical mask on patient

Identify Travel and Direct Exposure History:
• Has the patient traveled or resided in another country where COVID-19 No
is spreading during the 14 days prior to symptom onset? Continue with usual
- or - triage, assessment and
• Has the patient had contact** with an individual with confirmed care
COVID-19 during the 4 days prior to symptom onset?
YES

Separate from the rest of the patients:

• Place the patient in a single-person room with the door closed or in other designated area
• Ensure healthcare personnel (HCP) caring for the patient adhere to Standard, Contact, and Droplet
Precautions
• Only essential HCP with designated roles should enter the room and wear appropriate personal
protective equipment
Triage of patients with suspected COVID-19 infection (widespread community transmission)

Identify signs and symptoms of respiratory infection:

• Fever (>38°C) or history of fever* No Continue with usual
-And-
triage, assessment
• At least 1 sign or symptom of respiratory
and care
disease (e.g., cough or shortness of breath)
Yes

Place medical mask on patient

Yes
Separate from the rest of the patients:
• Place the patient in a single-person room with the door closed or in other designated area
• Ensure healthcare personnel (HCP) caring for the patient adhere to Standard, Contact, and
Droplet Precautions
• Only essential HCP with designated roles should enter the room and wear appropriate
personal protective equipment

Inform
• Notify the hospital infection control program and other appropriate staff
*Elderly people may not develop fever, but new-onset of cough or worsening respiratory symptoms
Set up and equip triage
Facemasks and paper tissues
at registration desk
Physical barriers
(glass or plastic
screens)

A bin with lid

for discarding Hand hygiene
used paper stations
tissues

WPRO: The COVID-19 risk communication package for healthcare

facilities
Alur Pemeriksaan Pasien

Implementasi Skrining Pasien dengan

gejala infeksi saluran napas
 Contoh triase di
ruangan berventilasi
terbuka
Contoh layanan di
ruangan terbuka

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331590/WHO-2019-nCoV-immunization_services-2020.1-
https://www.adelaidenow.com.au/coronavirus/sa-gps-start-finding-new-ways-to-fight-flu-and-covid19/news-stor
Isolasi pasien yang bergejala sesegera mungkin

 Bentuk area triase yang terpisah dengan ventilasi yang baik

 Tempatkan pasien ODP dengan kebutuhan rawat lain atau pasien PDP atau
COVID-19 positif pada ruangan kamar sendiri dengan kamar mandi di dalam
(sebisa mungkin)
 Jika tidak tersedia kategorikan pasien sesuai diagnosis lakukan cohorting

 Prioritaskan pasien yang ada tindakan aerosol-generating procedures untuk

ditempatkan di ruangan bertekanan negatif
Contoh ruang isolasi

Ruangan bertekanan
negatif untuk AGP
Ruang isolasi sendiri (single room
isolation)
RS..?
 Memodifikasi ruang rawat biasa menjadi ruang rawat
pelayanan COVID-19
Pisahkan alur “bersih dan kotor”

Bersih Kotor
✓ Alur petugas masuk ✓ Alur petugas keluar masih
✓ Alur petugas keluar setelah menggunakan APD
✓ Alur pasien
dekontaminasi
✓ Alur dirty utilities seperti sampah
✓ Alur cleaning service

Modifikasi alur
 Cohorting
• Pisahkan area pasien
rawat inap
✓ PDP/ODP
✓ Non PDP/ODP
• Jaga jarak antar tempat
tidur
✓ Kurangi kapasitas
✓ Contoh dari 5 →3, 4 →2
Cohorting
Cohorting
Penanganan Kegawatdaruratan selama
Pandemi COVID-19
FIRST RULE of Emergency Management

UTAMAKAN KESELAMATAN PENOLONG

SEBELUM MEMBERI PERTOLONGAN

PASTIKAN APD TERSEDIA

.
Tujuan Pencegahan Infeksi
✓Melindungi semua petugas RS

✓Melindungi pasien lain

✓Pelayanan tetap jalan

✓Cegah stress dan ketakutan dari

petugas & orangtua pasien
Prinsip utama pencegahan infeksi

Pilihan untuk
fasilitas
kesehatan

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/
Prinsip utama pencegahan infeksi
Engineering controls
✓Mengurangi paparan petugas kesehatan dengan menciptakan barrier
✓Modifikasi Faskes/RS sangat efektif sebagai bagian dari
strategi proteksi nakes tanpa harus mengandalkan perilaku
mereka

Administrative controls
Peraturan dan budaya kerja yang dapat mengurangi/mencegah
paparan berbahaya

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/ index.html
Personal protective equipment (PPE/APD)
• Terlepas dari skrining dan test, APD yang tepat harus dipakaikan pada
semua pasien (Masker, pelindung mata, gaun, dan sarung tangan)
• Aerosol Generating Procedures (AGPs) memerlukan masker N95 atau
sejenisnya dan pelindung mata (face shields/goggles)
– Intubasi/Ekstubasi
– Bag Mask Ventilation
– Bronchoscopy
– Electrocautery of blood, GI tissue
– laparascopy/Endoscopy
– ENT procedures
Prinsip utama pencegahan infeksi

1. Cegah penyebaran virus di RS

2. Isolasi pasien yang bergejala sesegera mungkin

3. Lakukan perlindungan diri secara TEPAT dan BIJAK

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PERSONAL PROTECTION EQUIPMENT ( PPE )
MERUPAKAN SALAH SATU UNSUR DARI
10 “STANDARD PRECAUTION” PENCEGAHAN TRANSMISI
Strategi untuk mengoptimalkan kesedian APD

Gunakan
APD dengan
tepat
Koordinasi
Minimalisasi
rantai
kebutuhan
pasokan
APD
APD
Optimalisasi
ketersediaan
APD
Ada 4 hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan APD
1. Tetapkan indikasi penggunaan dengan mempertimbangkan:
 Risiko terpapar
 Dinamika transmisi:
 Transmisi penularan Covid 19 ini adalah droplet dan kontak:
Gaun, sarung tangan, masker bedah, penutup kepala, goggles, sepatu
pelindung
 Transmisi airborne bisa terjadi pada tindakan yang memicu terjadi
nya aerosol : Gaun, sarung tangan, masker, penutup kepala,
goggles, sepatu pelindung dan face shield
2. Cara "memakai" dengan BENAR
3. Cara "melepas" dengan BENAR
4. Cara mengumpulkan ("disposal") setelah dipakai.
PRINSIP PENGGUNAAN APD PADA KASUS COVID19

1. Lakukan “HAND HYGIENE” sebelum dan sesudah memakai APD.

2. Sesuaikan UKURAN APD dengan pemakai.
3. Gunakan SEBELUM KONTAK dg pasien
4. KAJIAN RISIKO PAJANAN ke pasien harus mengikuti prinsip Prof
Spaulding
5. SEGERA LEPASKAN setelah menyelesaikan tugas dan atau
meninggalkan area pasien.
6. JANGAN PAKAI-ULANG APD yg dirancang DISPOSABLE.
 PRINSIP PENGGUNAAN APD PADA KASUS COVID19

7. Lakukan PROSES DEKONTAMINASI APD sebelum

dipakai ulang
8. SEGERA GANTI APD bila tampak terpajan atau rusak.
9. Hindari MENGATUR kembali atau MENYENTUH APD
selama melakukan pelayanan / tindakan
10. Pemilihan APD selain untuk melindungi petugas juga
harus melindungi pasien
Tingkatan APD bagi Tenaga Medis

Tenaga kesehatan di tempat Praktik Umum dengan kegiatan yang tidak menimbulkan aerosol

Tenaga Kesehatan di Laboratorium, ruang perawatan pasien dan ruang pengambilan sampel non
pernapasan

Tenaga Kesehatan di ruang prosedur dan tindakan operasi, otopsi dan kegiatan yang menimbulkan
aerosol pada pasien dengan kecurigaan atau sudah terkonfirmasi COVID-19; pengambilan sampel
pernapasan;
PENGATURAN APD BERDASARKAN PEKERJAAN & AREA
ZONASI
APD TRIAGE IGD
1. Baju scrub OK (seragam)
2. Masker Bedah
3. Face shield
4. Jas laboratorium single use
5. shoe cover (menutupi sepatu sehari-hari)
A P D Ruang R a w a t / T i n d a k a n I G D
1. Masker N95
2. Goggle/ face shield
3. Gaun bedah + jilbab + head cap atau full body suit
4. Sarung tangan dobel (medis pendek dan medis
panjang)
5. Sarung kaki + boot atau sepatu khusus + shoe cover
 APD Pasien A P D area M E R A H
1. Baju pasien 1. B a j u s c r u b O K (seragam)
2. Masker Bedah 2. Ma sker b e d a h
3. S a r u n g s e p a t u (menutupi
sepatu sehari-hari)
APD Ruang Rawat
1. Masker N95
2. Goggle/ face shield
3. Gaun bedah + jilbab + head cap atau full body suit
4. Sarung tangan dobel (medis pendek dan medis
panjang)
5. Sarung kaki + boot atau sepatu khusus + shoe cover
APD PENGAMBIL SWAB
1. Masker N95
2. Goggle/ face shield
3. Gaun bedah + jilbab + head cap atau full body suit
4. Sarung tangan dobel (medis pendek dan medis panjang)
5. Sarung kaki + boot atau sepatu khusus + shoe cover
 A P D Petugas A d m i n i s t r a s i , P o l i
umum, poli khusus, IGD

1. Baju Petugas (scrub OK)

• Jika menggunakan baju pribadi
gunakan Jas laboratorium sekali pakai

2. Masker bedah
APD D o k t e r Poli Khusus ODP
dan PDP
1. Masker bedah
2. Face shield
3. Jas Laboratorium single use
4. Sarung tangan medis
APD Petugas Poli Gigi
Mulut & THT
1.Masker N95
2.Face shield
3.Gaun bedah single use
4.Sarung tangan medis
APD Petugas Poli TB, Rehabilitasi Medik
1.Masker N95
2.Face shield
3.Jas Laboratorium single use
4.Sarung tangan medis
APDPetugasPoli:Mata,Anak,IPD,Kulit,Bedah,Neurologi,UPDT,
Obgyn, Jantung,Jiwa,Pegawai,Anestesi,ParuNonInfeksi
1. Masker bedah
2. Face shield
3. Jas Laboratorium single use
4. Sarung tangan medis
APD Petugas Administrasi Radiologi, Lab: PK, PA& MK
1. Masker bedah
2. Jas Laboratorium biasa
3. Sarung tangan (jika kontak dengan
spesimen)
APD Radiografer, Analis Lab: PK & PA
1. Masker bedah
2. Jas Laboratorium biasa
3. Sarung tangan (jika kontak dengan
spesimen)
APD Analis Lab Mikrobiologi Klinik
Bekerja di Bio Safety Cabinet
1. Masker N95
2. Jas Laboratorium single use
3. Head cap
4. Sarung tangan
5. Sandal/ sepatu lab
APD Petugas & S u p i r A m b u l a n s
1. Masker N95
2. Goggle/ face shield
3. Gaun bedah + jilbab + head cap atau full body suit
4. Sarung tangan dobel (medis pendek dan medis
panjang)
5. Sarung kaki + boot atau sepatu khusus + shoe cover
APD Petugas Pemulasaraan
Jenazah
1. Masker N95
2. Goggle/ face shield
3. Gaun bedah + jilbab + head cap atau full body suit
4. Apron plastik
5. Sarung tangan dobel (medis pendek dan rumah tangga)
6. Sarung kaki + boot atau sepatu khusus + shoe cover
APD Petugas J e m p u t Jenazah &
Sopir Mobil Jenazah
1. Masker bedah
2. Jas Laboratorium single use
3. Sarung tangan dobel (medis pendek dan rumah
tangga panjang)
4. Sarung kaki + boot
APD Petugas Operasi = Operasi
Pasien TB RO
1. Masker N95
2. Goggle/ face shield
3. Full body suit + Gaun Bedah steril
• atau Gaun Bedah Steril + jilbab + head cap
4. Sarung tangan dobel (medis pendek dan medis
panjang)
5. Sarung kaki + boot atau sepatu khusus
Pakai masker bedah dengan benar
Pakai masker N95
dengan benar
APD Harus Dilepas dengan Benar
Yang Perlu Diingat saat memakai dan melepas
APD
Manajemen Jalan Nafas COVID-19
PRINSIP
 Personel
4 orang
1 orang intubator
1 orang asisten
1 orang yang memberikan obat
dan mengawasi monitor
1 orang runner mengawasi dari
luar dan harus dapat membantu
dengan cepat jika diperlukan.
Posisi Personel
 Siapakah intubator?
Yang paling senior dan berpengalaman yang ada di area
 Poin Penting
Hindari ventilasi tekanan positif  fokus pada rapid sequence
intubation
Gunakan videolaryngscope jika tersedia (Optional)
Kalau perlu ventilasi tekanan positif, usahakan menggunakan
“supraglotic airway”
Jika terpaksa melakukan ventilasi tekanan positif dengan
masker, perhatikan posisi yang dianjurkan
 Bag Mask Ventilation

Selalu masking dengan 2 tangan

 Manajemen Pasca Intubasi
Gunakan Closed Suction System
Gunakan HME
Selalu monitor kedalaman ETT
Pastikan tekanan cuff adekuat sebelum prosedur apapun
di jalan nafas
CPR pada COVID-19
e
ksia
n
ess
u
p
kb
i
h
a
sh
a
g
n
ia
n
a
CPR pada COVID-19
iyer
p
n
ea
u
u
n
s
u
d
ip
in
la
m
ylre
a
en
ia
ksg
a
p
u
d
n
g
ko
,a
u
n
la
n
sa
n
ka
ik
m
o
va
o
m
len
m
p
re
d
h
en
A
siP
sD
ilp
e
a
itrt
d
ti
u
a
a
g
s
skp
3
a
en
ka
etrg
CPR pada COVID-19

rl
u
3
p
to
,e
u
km
rn
ea
sR
d
m
iK
n
a
p
P
g
g
ek
tn
ra
d
ist
i
m
a
a
eu
m
ln
lp
o
a
kn
a
u
ktia
is
n
u
ta
h
p
o
n
sr
ia
a
ei
n
ytn
m
R
a
u
g
K
lA
P
P
d
u
f
teD
u
p
n
n
a
a
p
jn
sh
i
g
a
i
n
d
m
tyC
e
a
u
O
ln
n
V
g
a
g
Ika
D
n
u
ys-k
h
a
1
f
a
CPR pada COVID-19
o
n
9
i
n
cl
g
kd
tb
a
ei
eb
n
r
rlg
d
sea
H
in
kM
fs
E
a
eh
a
,
n
tb
i
ep
itrl
o
a
n
eu
ktn
vm
sep
ee
ra
rm
m
v
sei
ed
im