Riau Pulmonary Scientific Meeting XI 2021

UP DATE COVID 19

PIR XI, Pekanbaru 09-10 April 2021 COMPREHENSIVE MANAGEMENT OF PULMONARY AND RESPIRATORY DISEASE IN PANDEMIC ERA
 Curriculum Vitae

Nama : dr Indra Yovi Sp. P (K)

Institusi : KSM Pulmonologi FK UNRI/RSUD Arifin Achmad
Riwayat Pendidikan : Pendidikan Dokter FK Univ. Andalas 1995 Foto

Pendidikan Dokter Spesialis Paru FKUI 2004

Program Doktoral Biomedik Univ Andalas 2019-sekarang
Riwayat Pekerjaan : FK UNRI 2011 – sekarang
RSUD Arifin Achmad 2011 - sekarang
Riwayat Organisasi : PDPI pusat, PDPI Riau, IDI Riau, TAK MDR Kemkes, KOPI TB

PIR XI, Pekanbaru 09-10 April 2021 COMPREHENSIVE MANAGEMENT OF PULMONARY AND RESPIRATORY DISEASE IN PANDEMIC ERA
 Now…………..
• Pandemi belum selesai

• Perkembangan penyakit sangat dinamis (mutasi virus, long covid, positif persisten,
reinfeksi, vaksin)

• belum ada obat yg efektif

• Pencegahan dan displin protokol kesehatan menjadi hal yg utama

• Vaksinasi sebagai salah satu strategi pencegahan

PIR XI, Pekanbaru 09-10 April 2021 COMPREHENSIVE MANAGEMENT OF PULMONARY AND RESPIRATORY DISEASE IN PANDEMIC ERA
KASUS COVID-19 DI INDONESIA (Update 8 April 2021)

Positivity rate TINGGI :

15.3 %
*(Standar WHO < 5 %)

1 dari 1.072 penduduk di

Indonesia terkena COVID-19

JUMLAH 1,55 JUMLAH JUMLAH

KASUS KASUS KEMATIAN 42.227
KONFIRMASI juta SEMBUH

COVID-19 G. Peta Sebaran | Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 [Internet]. covid19.go.id. 2020 [cited 29 September 2020]. Available
from: https://covid19.go.id/peta-sebaran
 COVID-19 di Riau (Update 8
April 2021)
Kasus terkonfirmasi : 36.307 kasus
Kasus sembuh : 33. 609kasus
Kasus aktif : 1549 kasus
( 1006 isolasi mandiri, 543 di RS)
Kasus meninggal : 893 kasus (2,45%)
Positivity rate : 31,07 %
Jumlah RS rujukan : 48 RS
Sampel diperiksa 500/hari)

Sumber :corona.riau.go.id
Keputusan Gubernur Riau Nomor Kpts 568/III/2020 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu Provinsi Riau)
 KLASIFIKASI DERAJAT KEPARAHAN
RINGAN
• Tanpa bukti pneumonia virus
/ hipoksemia
• Demam, batuk, fatigue,
anoreksia, napas pendek,
myalgia
• Gejala tidak spesifik: nyeri
tenggorokan, kongesti
hidung, sakit kepala, diare,
mual, muntah, anosmia,
ageusia  sebelum onset
gejala pernapasan
• Gejala atipikal pada pasien
usia tua /
immunocompromised
SEDANG
• Remaja / dewasa
• Tanda klinis pneumonia
(demam, batuk, sesak,
takipnea)
• Tanpa pneumonia berat (SpO2
<93% room air)
• Anak-anak
• Klinis pneumonia tidak berat
(batuk / sulit napas + napas
cepat dan/atau retraksi dinding
dada)
• Tanpa pneumonia berat
BERAT
• Tanda klinis pneumonia DAN
salah satu dari
• RR > 30 x/menit
• Distres pernapasan berat
• SpO2 <93% room air
KRITIS
Pasien dengan ARDS,
sepsis, dan syok sepsis
7
Siddiqi, Hasan K. et alCOVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging ProposalThe Journal of Heart and Lung Transplan
 Perkembangan Terapi COVID-19
Terdapat beberapa opsi untuk terapi : Beberapa pilihan terapi lain
◦ Azitromisin
◦ Steroid
◦ Antioksidan dosis tinggi
• Stem cell therapy
◦ Antivirus : • Plasma convalescent therapy
◦ Oseltamivir • Inhibitor IL-6 (Tocilizumab,
Sarilumab, Siltuximab)
◦ Favipiravir • Inhibitor IL-1 (Anakinra)
◦ Remdesivir • Interferon
• Human immunoglobulin
• Imunomodulator lainnya
• Ivermectin

Therapeutic Options Under Investigation [Internet]. 2020 [cited 24 July 2020]. Available from: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-options-under-investigation/
Protokol Tatalaksana COVID-19 Edisi 3. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI), Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Perhimpunan Dokter Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia (PERDATIN), Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jakarta;
2020.
 Klasifikasi Gejala Tanpa Gejala Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala Berat

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri Rujuk ke RS Darurat Rujuk ke RS

Tindak Lanjut
di Rumah di Rumah Rujukan

10 sejak timbul 10 sejak timbul 1x PCR negatif + 3

Durasi Isolasi 10 hari tanpa gejala gejala + 3 hari gejala + 3 hari hari bebas gejala
bebas gejala bebas gejala

Pemantauan Lanjut isolasi

Lanjutan mandiri 7 hari

Berdasarkan rekomendasi WHO:

• Bila KAPASITAS LABORATORIUM Selesai
memungkinkan, tetap lebih baik evaluasi
pemeriksaan PCR

Protokol Tatalaksana COVID-19 Edisi 3. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI), Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Perhimpunan Dokter Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia (PERDATIN), Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jakarta;
2020.
 Gangguan Napas (Respiratory Disturbance)
KENDALA NAPAS
( RESPIRATORY IMPAIRMENT )
INSUFISIENSI NAPAS
( RESPIRATORY INSUFFICIENCY )
GAWAT NAPAS
( RESPIRATORY DISTRESS )
GAGAL NAPAS
( RESPIRATORY FAILURE )
Disfungsi napas yang bermakna secara klinis
untuk menyebabkan ketidaknyamanan
(Respiratory disfunction clinically significant to produce
discomfertness)
Gangguan napas hebat, mengganggu
kegiatan harian, dapat diukur dari mekanik
pernapasan dan atau pertukaran gas
(Respiratory disturbance, strong enough to hamper daily certain
activities, that can be measured from the mechanic of breathing and
or from gas exchange)
Peningkatan & perburukan usaha napas yang
terlihat dari penampakan klinis
(Increase & worsening respiratory effort that can be seen from
clinical appearance)
Gangguan satu atau lebih fungsi pernapasan
& mengancam kehidupan
(Distubance of 1 (one) aspect or more respiratory function & life
threatening) 13
 Definisi Gagal Napas

Terjadi jika pertukaran O2 dan CO2 tidak adekuat saat proses metabolisme

Hipoksemia
dengan atau tanpa
Hiperkarbia
 Manifestasi Gagal Napas

Perubahan status mental

Peningkatan work of breathing
◦ Takipnea
◦ Otot bantu napas, retraksi, napas paradoks

Pelepasan katekolamin
◦ Takikardi, diaphoresis, hipertensi

Nilai gas darah arteri abnormal

 Pulse Oksimetri dan Analisis Gas darah

Gagal napas tipe hipoksemik

 PaO2 <60 mmHg
 SaO2 atau SpO2 <91%
 PaO2/ FiO2<300

Gagal napas tipe hiperkapnik

 PaCO2 >50 cmH2O dengan pH<7.35
 Peningkatan 10 mmHg PaCO2 dari nilai dasar
Manifestasi Klinis Gawat Napas
 Initial assessment
No Are any of following present: Yes
Unconsciousness, cardiac arrest, central airway obstruction, hemodynamic instability

Respiratory distress moderate-severe:

• RR >30/minute • Nasal Cannula 6 L/minute
• SpO2 < 94% Yes • Venturi mask FiO2 50%, 2-15 L/minute
• PaO2/FiO2 <300 • Non-rebreather mask 15 L/minute

Reassessment at least every 30 minute

in first one hour and then hourly for the next few hours
Is the patient deteriorated, no improvement,
Increasing work of breathing?

No No Yes NIV

Conventional supplemental oxygen HFNC FiO2 100%

therapy
Titrating oxygen up/down with target of
SpO2 >93% Reassessment at least every 30 minute
in two hours Intubation

Elhidsi M, et al. Sahel Med J 2021 (head of print)

 Reinfeksi Sars-Co-V 2
kemungkinan reinfeksi terjadi karena satu virus dengan tipe yang sama dan mengalami
reaktivasi

Antibodi yg terbentuk menghilang setelah 3- 12 bulan

infeksi sekunder lebih berat, karena

◦ Kadar virus yang sangat tinggi pada infeksi kedua
◦ Kemungkinan bahwa infeksi ulang disebabkan oleh virus yang lebih ganas
◦ Peningkatan respon imun terkait antibodi, yaitu di mana sel-sel imunitas yang memiliki reseptor
Fc,terinfeksi virus yang mengikat antibodi tertentu.

Tillett RL, Sevinsky JR, Hartley PD, Kerwin H, Crawford N, Gorzalski A, et al. Genomic evidence for reinfection with SARS-CoV-2: a case study. The Lancet Infectious Diseases. 2020
 Positif Persisten
Pasien yang sudah perbaikan kondisi pasca terdiagnosis COVID-19, namun
hasil RT-PCR tidak konversi menjadi (-)  Alat RT-PCR masih dapat
mendeteksi komponen virus yang sudah inaktif

• SARS-CoV-2 RNA masih terdeteksi di spesimen pemeriksaan RT-PCR

hingga 12 Minggu

https://www.cdc.gov/coronavirus
Post Acute Covid 19 Syndrome (PACS)

Pasien Covid-19 seharusnya mengalami Batuk,

recovery setelah 2-6 minggu. Fatigue kongesti,
sesak napas
Pada beberapa orang, beberapa gejala
dapat bertahan atau muncul Kembali Sakit kepala,
setelah berminggu- minggu hingga Anosmia,
nyeri-nyeri
berbulan- bulan setelah pulih. ageusia
badan
Diantara usia 18-34 tahun dengan kesehatan
yang baik, sekitar 20% dilaporkan Nyeri
mengalami prolonged symptoms. Diare, mual abdomen dan
nyeri dada
Faktor risiko: hipertensi, obesitas, kondisi
Kesehatan mental.
Confusion

World Health Organization. Long-term Effects of Covid-19. Geneva: World Health Organization; 2020
 PDPI :
POST ACUTE COVID-19 DAN PASCA COVID-19
KRONIK
Post Acute COVID-19

• Menetap selama 4-12 minggu sejak awitan COVD-19

Pasca COVID-19 Kronik

• Menetap selama 12 minggu atau lebih sejak awitan Covid-19

 Beberapa Hal yang
Mempengaruhi Efektivitas Vaksin
Faktor Penjamu Faktor Vaksin

• Usia • Cara pemberian

• Faktor komorbid • Jenis vaksin
• Paparan • Komposisi vaksin
• Waktu pemberian • Cara kerja vaksin
vaksin

MCNeil. Overview of vaccine efficacy and vaccine effectiveness. Canadian center for vaccinology Dalhousie university Halifax, nova scotia, Canada. Canada. Available from:
https://www.who.int/influenza_vaccines_plan/resources/Session4_VEfficacy_VEffectiveness.PDF
 WHO merekomendasikan bahwa vaksin COVID-19
yang dapat digunakan adalah vaksin yang dapat
menurunkan risiko infeksi penyakit minimal
50% pada CI 95%, dengan efikasi minimal 30%.

Peiris M, Leung GM. What can we expect from first-generation COVID-19 vaccines? The Lancet [Internet]. 2020 Sep [cited 2020 Oct 27]; Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620319760
Pemerintah:
• Regulasi Beberapa Hal yang Perlu
• Pendanaan
Masyarakat Dipertimbangkan
• Kesediaan divaksin
• Isu kehalalan vaksin

Kekebalan Permasalahan
Vaksinasi Kekebalan
Kelompok COVID-19
COVID-19 Individu
(Herd Immunity) Selesai

Perlu dosis
• Kadar antibodi setelah divaksin?
ulangan
• Berapa lama vaksin mampu memberikan imunitas terhadap COVID-19?
(booster)?
Kadar Antibodi COVID-19 (3)
Long et.al  Kadar titer IgG:
 3-4 minggu setelah infeksi
 Individu simptomatik > asimptomatik (median signal-to-
cutoff ratio 20,5 [5,8-38,2] vs 3,4 [1,6-10,7]; p=0,005)
 8 minggu setelah keluar dari RS (fase konvalesens)
 Lebih tinggi pada kelompok simptomatik (p=0,002)
 Berkurang pada 30/31 (97%) individu simptomatik &
28/30 (93%) individu asimptomatik
 2-3 bulan setelah infeksi
 4/31 (13%) individu simptomatik dan 12/30 (40%)
individu asimptomatik  seronegatif
Long QX, Tang XJ, Shi QL, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med 2020;26: 1200–04
 Kadar Antibodi Vaksin SINOVAC
(Inactivated Vaccine)
 Uji Klinis Fase 2 pada 600 subjek sehat di China  2
kelompok intervensi (vaksinasi pada hari 0-14; dan 0-28)
 Tidak ada perbedaan bermakna serokonversi pada 2
kelompok intervensi
 Titer neutralizing antibody & IgG pada kelompok Day 0-28
meningkat signifikan dalam 28 hari setelah vaksinasi
kedua, dibandingkan dengan dengan kelompok Day 0-14
 Antibodi bertahan/meningkat sampai 28 hari setelah
vaksinasi kedua. Lebih dari itu belum ada evaluasinya

Zhang YJ, et.al. Immunogenicity and Safety of a SARS-CoV-2 Inactivated Vaccine in Healthy Adults Aged 18-59 years: Report of the Randomized, Double-blind, and Placebo-controlled Phase 2 Clinical Trial. medRxiv 2020.07.31.20161216; doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.31.20161216
 What do we need Now?
Leadership not politician

Being Smart not an idiot

Action not rhetoric

Use your mask not just wait for vaccine