Presentasi Kasus Asma

Eghar Anugrapaksi
Danang Brahmana Firdaus
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 73 tahun
Tanggal lahir : 21 Desember 1945
Pekerjaan : Pemulung
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Rawamangun
Keluhan Utama

Kontrol rutin bulanan ke Poli

Asma
Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan sesak berulang yang didahului batuk dan disertai mengi, saat tidak serangan aktivitas seperti biasa
Sesak
Biasa muncul malam hari, bila kedinginan, bila kelelahan, sehabis batuk pilek

Tidak dipengaruhi posisi, tidak ada nyeri dada, batu berdarah, bengkak di kaki

Sudah mulai serangan sesak sejak kecil, biasa diobati dengan Napacin dan obat semprot (Ventolin)
Riwayat
Sewaktu umur 17 tahun serangan memberat hingga pasien mulai berobat, lalu terkontrol

Tahun 2007 pasien mulai ke IGD karena serangan sesak yang tidak membaik dengan obat biasa

Rutin memakai seretide inhaler 250µg 2x sehari, Ventolin inhaler bila serangan, pemakaian benar
Pengobatan
Saat ini keluhan seperti batuk dan dada terasa berat muncul 1-2x seminggu, memakai Ventolin 2 minggu sekali

Beberapa kali sebulan terbangun karena sesak, masuk IGD 1-2 kali setahun
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes, hipertensi, penyakit jantung, paru, lambung, ginjal, hati, keganasan
disangkal
Riwayat alergi (+): Dingin, Debu
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan kakek pasien menderita asma
Riwayat diabetes, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kanker pada keluarga
disangkal
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pemungut sampah di RTnya. Pekerjaan sudah dilakukan sejak
muda, namun saat ini hanya 2-3 jam sehari. Pasien sudah menikah dan istri pasien
sudah meninggal. Saat ini pasien tinggal bersama anak dan cucunya. Pasien pernah
merokok mulai usia 15 tahun hingga 17 tahun sebanyak 10 batang sehari,namun
berhenti karena asmanya memberat dan dilarang oleh dokter.
Pemeriksaan Fisis (20/03/2020)
Keadaan umum : sehat
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Laju nadi : 84/menit
Laju napas : 18/menit
Suhu : 36,8oC
Status gizi
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 18,73 kg/cm2
Status Lokalis (20/03/2020)
Mata
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Hidung
Tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung, konka pucat
Mulut
Mukosa mulut lembab, tidak sianosis, tidak ada darah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1, lidah simetris dan tidak berselaput
Leher
Trakea tidak deviasi, KGB tidak membesar, tidak ada penggunaan otot bantu napas
sternokleidomastoideus, JVP 5-2 cm H2O
Pemeriksaan Fisis: Paru (20/03/2018)
•Inspeksi
Simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada pelebaran atau penyempitan sela iga, retraksi
dinding dada negatif, venektasi negatif, diameter laterolateral : anteroposterior = 2:1,
•Palpasi
Tidak ada nyetri tekan pada kedua dinding dada, ekspansi kedua dinding dada simetris, tidak ada
benjolan dan fremitus normal pada dada kanan dan kiri
•Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hati di sela iga 6 linea midklavikula kanan, batas paru
lambung di sela iga 7 linea aksilaris anterior kiri
•Auskultasi
Vesikular di kedua lapang paru, tidak terdapat ronkhi atau wheezing di kedua lapang paru
Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak telihat

• Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga 5 line midklavikula kiri, tidak ada thrilling, heaving,
lifting, tapping
• Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga 5 garis sternalis kanan, batas jantung kiri di sela iga 6
garis midklavikula kiri. Batas pinggang jantung di sela iga 4 garis parasternalis kiri.
• Auskultasi : Bunyi Jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen

• Inspeksi : buncit, supel, tidak ada massa, striae negatif, venektasi negatif
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, ballottement ginjal negatif
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : bising usus 4 kali per menit

Ekstremitas

• Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada, clubbing finger (-)
Pemeriksaan penunjang
Spirometri (26/02/2018) Pemeriksaan Prediksi Pre bronkodilator Pasca bronkodilator

KV 2.908 2.080 (71%)

KVP 1.940 (66%) 2.740

VEP1 2.356 1.200 (51%) 1.850

VEP1/KVP 62% 67%

Kenaikan VEP1 650 (54%)

APE 9,22 2,98 4,63

Air trapping 6,7

FOTO TORAKS
17/03/2020
LABORATORIUM
17-03-2020 Nilai normal
Hb 15,1 13-16
Ht 42,5 40-48
Trombosit 357.000 150.000-400.000
Leukosit 12.110 5.000-10.000
Hitung Jenis 0,7/4,0/56,9/32,2/6,2 0-1/1-3/52-76/ 20-40/2-8
Daftar Masalah
1. Asma persisten sedang terkontrol sebagian
Tinjuan Pustaka
Definisi
GINA 2020

PDPI 2018
Asma adalah penyakit heterogen, yang biasanya memiliki karakteristik inflamasi kronik
saluran napas. Penyakit ini ditandai dengan riwayat gejala pemapasan seperti mengi,
sesak napas, dada terasa berat, dan batuk yang bervariasi dalam hal waktu dan
intensitas, disertai variasi hambatan aliran udara ekspirasi.
Epidemiologi
1-18% populasi pada berbagai negara.
Sekitar 300 juta orang --> 400 juta orang (2025)
Pada Anak 7-10%
Di Indonesia 2-30%, 10% SD, 6,5% SMP.
Pada Dewasa 3-5%
Di Indonesia 7,7%,
3,4% >45 tahun,
5,6% usia 35-44 tahun,
5,7% usia 25-34 tahun
5,6% usia 15-24 tahun,
Faktor Risiko
Faktor Endogen
▪ Genetik: Polimorfisme gen kromosom 5q, ADAM-
33,DPP-10, GPRA
▪ Atopi
Faktor Lingkungan
▪ Hygiene
▪ Asupan makanan (rendah antioksidan, tinggi sodium
dan omega-6
Faktor Pencetus
▪ Allergen
▪ Infeksi saluran napas
▪ Udara dingin
▪ Gas iritan
▪ Obat-obatan: beta bloker, aspirin
Faktor Risiko Eksaserbasi
Patofisiologi
Klasifikasi Asma
Klasifikasi Asma: Gambaran Klinis
Penilaian Derajat Eksaserbasi Asma
Penilaian Kontrol Asma
Asthma Control Test
Diagnosis Asma
Komponen:
Eksaserbasi (Ringan-Sedang/Berat/Mengancam Jiwa)
Derajat Berat (Intermitten/Persisten ringan/Persisten sedang/Persisten Berat)
Kontrol (Tidak terkontrol/terkontrol sebagian/terkontrol total
Anamnesis
Gejala asma:
•Lebih dari 1 gejala (mengi-episodik dan bervariasi, sesak, batuk, dan dada terasa berat)
🡪 terutama pada orang dewasa
•Gejala umumnya lebih berat pada malam hari atau awal pagi hari
•Gejala bervariasi menurut waktu dan intensitas
•Gejala dicetuskan oleh infeksi virus (flu), aktivitas fisik, pajanan alergen, perubahan
cuaca, emosi, serta iritan seperti asap rokok atau bau yang menyengat
•Gejala seringkali dimulai sejak kanak-kanak
Riwayat:
•Rinitis alergi, konjungtivitis alergi, eksim kulit pada pasien
•Riwayat asma dan alergi pada keluarga
Gejala Khas Asma
Episodik: serangan berulang (hilang timbul), diantaranya ada periode bebas serangan
Variabilitas: bervariasi pada kondisi tertentu seperti perubahan cuaca, ada pencetus
(alergen, iritan, dll) 🡪 memburuk pada malam hari atau dini hari
Reversibel: meredanya gejala dengan atau tanpa obat bronkodilator SABA
Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang: Spirometri
Pemeriksaan Penunjang lainnya
Alur Diagnosis
Diagnosis
Banding
Assessment Asma
 Tatalaksana Asma

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Sebelum memulai terapi...
• Pastikan pasien
memiliki
pengetahuan dan
ketrampilan untuk
menggunakan
inhaler
• Pastikan dengan
4C

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 1
Controller dan Reliever

▪As-needed low dose ICS-formoterol

▪From product information, the
maximum recommended total in one
day is 72 mcg formoterol (12
inhalations of budesonide-formoterol
Turbuhaler 200/6 mcg)
▪JANGAN DIBERIKAN
▪ SABA-only treatment

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 2
Controller

▪Daily low dose ICS

▪ Tergantung produk yang digunakan
apa (liat slide selanjutnya)
OR
▪As-needed low dose ICS-formoterol
▪ From product information, the
maximum recommended total in
one day is 72 mcg formoterol (12
inhalations of budesonide-
formoterol Turbuhaler 200/6 mcg)
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Sediaan
ICS

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 2
Reliever

▪As-needed low dose ICS-formoterol

▪ From product information, the
maximum recommended total in
one day is 72 mcg formoterol (12
inhalations of budesonide-
formoterol Turbuhaler 200/6 mcg)

OR
▪As needed SABA
▪ Salbutamol
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 3
Controller and Reliever

▪Low dose ICS-formoterol

▪ From product information, the
maximum recommended total in
one day is 72 mcg formoterol (12
inhalations of budesonide-
formoterol Turbuhaler 200/6 mcg)

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 3
Controller
▪Low dose ICS-LABA
▪ Pilihan obat? Cek tabel di kanan
▪ LABA bisa formoterol atau salmeterol

Reliever

▪As needed SABA

▪ Salbutamol

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 4
Controller and Reliever

▪Low dose ICS-formoterol

▪ From product information, the
maximum recommended total in
one day is 72 mcg formoterol (12
inhalations of budesonide-
formoterol Turbuhaler 200/6 mcg)

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 4
Controller
▪MEDIUM dose ICS-LABA
▪ Naik level karena low dose tidak bekerja
▪ LABA bisa formoterol atau salmeterol

Reliever

▪As needed SABA

▪ Salbutamol

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Step 5

Rujuk.
Bukan kompetensi dokter umum

Untuk dilakukan pemeriksaan

fenotipik karena termasuk dalam
difficult-to-treat asthma

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Menatalaksana
Faktor
Risiko
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Nonfarmako

Makanan
Berhenti Aktivitas Hindari pajanan Kurangi berat
bergizi
merokok fisik alergen badan
seimbang

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Stepping Up & Stepping Down
STEPPING UP STEPPING DOWN
▪Sustained step-up Gejala terkontrol selama 3 bulan atau
fungsi paru membaik
Evaluasi 2-3 bulan tapi tidak ada perbaikan
gejala meski penggunaan benar, penyulit
telah di atasi, dan gejala memang benar
karena asma
▪Short term step-up
Evaluasi 1-2 minggu jika punya alergi
musiman atau baru terinfeksi
▪Day -to-day adjustment
Jika ada keterangan "as-needed" maka,
pasien bisa mengatur dosisnya sesuai Next slide untuk detail
keperluannya

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Stepping Down

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Asma Eksaserbasi / Flare-Up
1 Tatalaksana mandiri dengan rencana tertulis

2 Tatalaksana di layanan primer

3 Tatalaksana di IGD

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana Asma Mandiri (Self Management)

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana di
Layanan
Primer
• Penilaian derajat eksaserbasi
• Mulai tatalaksana dengan SABA setiap
20 menit selama 1 jam menggunakan
nebulizer, oral corticosteroid
(prednisolon 50mg), oksigen dengan
target saturasi 93-95%
• Evaluasi setiap 1 jam
• Memburuk --> transfer ke IGD
RS/ICU
• Membaik --> rencana pulang

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
 Tatalaksana di Layanan Primer
• Pantau kriteria pulang
• Berikan obat pulang
• Reliever --> tergantung
obatnya dulu dia pake apa.
Samain aja seperti yang dulu.
• Controller --> anamnesis dulu,
gejalanya memberat atau tidak
a, perlu step up atau tidak
• Prednisolon 50mg/hari
lanjutkan selama satu minggu
• Jadwalkan followup 1 minggu
kemudian

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
Tatalaksana di
IGD
• Prinsipya sama, hanya saja
jika derajat berat makan bisa
ditambah
• Ipratropium bromida
(SAMA alias short acting
muscarinic antagonist)
• High dose inhaled
corticosteroids
Pembahasan
Penegakan Diagnosis
Anamnesis:
➢Gejala saat serangan: Sesak, dimulai dengan batuk, disertai mengi sejak kecil
➢Biasanya muncul saat malam hari
➢Pencetus: infeksi virus (batuk pilek), aktivitas fisik (kelelahan), perubahan cuaca
(kedinginan)
➢Keluhan membaik dengan obat; saat tidak serangan beraktivitas seperti biasa
➢Riwayat alergi debu dan dingin; asma pada keluarga (+)
Pemeriksaan Fisis:
Semua dalam batas normal
Penegakan Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Foto thorax dalam batas normal
Pemeriksaan Spirometri:
Kenaikan VEP1 pasca bronkodilator
>12% dan >200ml
Kenaikan APE pasca bronkodilator
>20%
Penilaian Derajat Berat Asma
Penilaian Kontrol Asma
Gejala batuk dan dada terasa
berat 1-2x seminggu
Beberapa kali terbangun karena
sesak bulan ini
Memakai Ventolin 2 minggu
sekali (bila serangan)
Tidak ada gangguan aktivitas di
luar serangan

Bila diperkirakan skor ACT: 16-21

 Tatalaksana Farmakologis
• Saat ini keluhan seperti
batuk dan dada terasa berat
muncul 1-2x seminggu
• Memakai ventolin 2 minggu
sekali
• Beberapa kali sebulan
terbangun karena sesak
• Masuk IGD 1-2 kali setahun
• VEP1 < 60% (berkurangnya
fungsi paru)

Gejala tidak membaik

 Tatalaksana Farmakologis
Rutin memakai seretide inhaler 250µg
2x sehari, Ventolin inhaler bila serangan
Sudah memakai

medium dose ICS-LABA dan SABA as-needed

Sekali penggunaan seretide inhaler --> 250

mcg --> dua kali pake sehari --> 500 =
medium dose

...Pemakaian benar.. (benar dosis, benar cara

pakai)

Faktor risiko modifiable sudah

dihilangkan (merokok, obesitas, aktivitas
Harus step-up
fisik kurang, pajanan lingkungan)
Step Up Treatment
1 Tingkatkan dosis menjadi high dose ICS-LABA
untuk controller --> 3x inhalasi/hari

2 Tambahkan oral corticosteroids (≤ 7,5

mg/kgbb dosis prednisolon ekuivalen)

3 Rujuk untuk pemeriksaan fenotipik jika dua

strategi di atas tidak berhasil
Tatalaksana Nonfarmakologis

• Penuhi kebutuhan kalori perhari

• Berat badan : 45 kg
Makanan • Tinggi badan : 155 cm
bergizi • BB ideal = (155 –100) x 1 kg = 55 kg
seimbang • Kebutuhan kalori = 55 x 30 x (-20% karena usia, +20% karena aktivitas) =
1650 kkal/hari dibagi jadi 3 porsi dengan komposisi makanan sehat
• Penggunaan masker saat bekerja
• Menghindari alergen debu
• Penggunaan pakaian tebal hangat saat malam hari/selimut ketika tidur
• Mencegah kedinginan
Referensi
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2020.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Asma: pedoman diagnosis &
penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: 2018.
3. Asthma: Pathogenesis | Calgary Guide [Internet]. Calgaryguide.ucalgary.ca. 2020
[cited 27 September 2020]. Available from:
https://calgaryguide.ucalgary.ca/asthma-pathogenesis/
QnA
Q: Fachri: Selain broncodilator, apakah ada pemeriksaan (spirometry) lain yg bisa
membedakan asma dan PPOK???
A: Spirometri fungsinya adalah untuk menilai fungsi paru dalam hal ventilasi. Pada
pasien dengan asma / ppok → terjadi obstruksi. Spirometri bisa melihat obstruksi dan
restriksi. obstruksi adalah pengembangan paru → berkiatan dengan bronkus. Restriksi
→ kembang kempis paru. Asma dan PPOK → gangguan obstruksi. Bagaimana
membedakan asma dan PPOK? Diberikan bronkodilator. Kalo FEV1/FVC < 80% maka
terjadi obstruksi. Kalo terjadi perbaikan FEV1 > 12% atau 200 ml maka termasuk
asma. Kalo tidak ada perubahan, maka PPOK. Karena PPOK reversibilitasnya buruk.
Asma dan PPOK beda, anamnesis → sesak usia muda kemungkinan besar asma. Pada
pasien yang berumur > 40 tahun, kemungkinan PPOK. PPOK → smoker atau polutan
atau atau dari tempat pekerjaan. Asma → faktor alergi.
QnA
Q: Fiona: Pada kuesioner GINA, ada kuesioner keterbatasan fisik buat pemeriksaan, gimana itu apa ada
cutoffnya? Asma varian batuk itu maksudnya gimana? Ada apakah itu diagnosis eksklusi??
A: Asthma control test → ada pertanyaan yang melihat kontrol dari asmanya. Setelah pengobatan, kita
minta untuk lihat apakah dalam sebulan kontrolnya sudah baik atau blm. Eksaserbasi → kondisi pasien.
Ada perhitungan dari kondisi klinisnya.
Faisal: Stepdown pada pengobatan asma → ada 3 bulan sudah terkontrol. Pake gejala atau fungsi paru
bisa.
Klarifikasi → ACT bisa digunakan. Dianjurkan 8 – 12 minggu dikontrol menggunakan ACT. 3 bulan
terkontrol dengan baik. kalau tidak terkontrol bagaimana? Misal, tidak terkontrl dalam 1 bulan saja, bisa
step up. Kalo step down harus 2-3 bulan.
Asma backbonenya adalah inhaled corticosteroid , pengobatan asma → harus pake itu. PPOK → karena
dasarnya bukan alergi, maka ICS tidak akan bermanfaat. PPOK → inflamasi karna neutrofil → tidak
respn dgn steroid. Asma → dasarnya eosinofil → respon dgn steroid.
Pesan dr Budhi
Asma → kompetensi 4A. Harus bisa menatalaksana pasien eksaserbasi, asma stabil.
Kalau pasien asma kronik yang gejalanya mirip dengan PPOK memang agak sulit, kalau
sampe step 4 harusnya dokter umum bisa menatalaksana dengan mandiri.
Jika ada eksaserbasi, tatalaksana sesuai gejalanya. Kalau terkontrol juga tatalaksana
sesuai dengan derajatnya.
Tetep minta pasien asma untuk kontrol setiap bulan. Mereka pengen sembuh dari
asma, kalo udah terkontrol dia ga pengen lagi ke dokter biasanya dateng lagi dgn
kondisi eksaserbasi. Jadi edukasi juga memainkan peran penting. Jadi jangan sampe
kalo dia perbaikan ga balik2 lg