BASIC TRAINING

Pemeriksaan
Head to Toe
Sri Wahyuni
Mengapa harus melakukan
pemeriksaan?
Haruskah Head to Toe?
Mengapa harus mempelajari nilai
normal dari pemeriksaan?
Pengertian Pemeriksaan
Head to Toe
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan
atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang
sistematif dan komperehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,
menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat
bagi klien.
Tujuan
Pemeriksaan Head to Toe
1. Mengumpulkan data dasar kesehatan klien.

2. Mengumpulkan Data tentang riwayat

keperawatan.

3. Mengidentifikasi diagnosa keperawatan.

4. Membuat penilaian klinis tentang perubahan

status kesehatan klien dan penatalaksanaan.

5. Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Pengukuran TTV

Tekanan Darah

Frekuensi Nadi

Frekuensi Pernapasan

Suhu
Pengukuran TTV
Nilai Normal Tekanan Darah
Tekanan yang di alami darah pada pembuluh arteri ketika darah di pompa oleh
jantung ke seluruh anggota tubuh. Pengukuran tekanan darah dapat di
ukurmelalui nilai sistolik dan diastolik.

Tekanan darah dapat diukur dengan alat sphygmomanometer dan stestoskop

untuk mendengar denyut nadi.
Nilai Normal Tekanan Darah

Interpretasi hasil pengukuran tekanan darah pada usia ≥ 18 tahun :

berdasarkan Joint National Committee VII adalah sebagai berikut
Frekuensi Pernapasan
Frekuensi napas adalah jumlah napas yang dihirup setiap
menit, biasanya diukur ketika sedang istirahat.

Menghitung jumlah napas selama satu menit dengan

menghitung berapa kali dada naik.

Tingkat pernapasan dapat meningkat dengan olahraga,

demam, penyakit, dan dengan kondisi medis lainnya.

Saat memeriksa pernapasan, penting juga untuk mencatat

apakah Anda mengalami kesulitan bernapas.
Nilai Normal Frekuensi Pernapasan

(<normal = Bradipnea) – Eupnea – (Takipnea = >normal)

Frekuensi Nadi
Nadi merupakan manifestasi dari kemampuan jantung
untuk menggunakan detak jantung sebagai indikator
denyut nadi.

Nilai Normal 60-100x/menit

Takikardia >100x/menit
Denyut nadi dihitung sekali per menit dengan Bradikardia <60x/menit
hitungan berulang (denyut/menit)

Denyut nadi adalah tingkat di mana jantung berdetak

saat memompa darah melalui arteri
Nilai Normal Frekuensi Nadi
Lokasi pemeriksaan
Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada: denyut nadi
diantaranya :
Arteri Radialis. Terletak sepanjang tulang radialis, lebih 1. Arteri radialis
2. Arteri ulnaris
mudah teraba di atas pergelangan tangan pada sisi ibu 3. Arteri brachialis
jari. Relatif mudah dan sering dipakai secara rutin. 4. Arteri karotis
5. Arteri temporalis
Arteri Brachialis. Terlertak di dalam otot biceps dari superfisial
lengan atau medial di lipatan siku. Digunakan untuk 6. Arteri maksiliaris
eksterna
mengukur tekanan udara. 7. Arteri femoralis
8. Arteri dorsalis pedis
Arteri Karotis. Terletak di leher di bawah lobus telinga, 9. Arteri tibialis
di mana terdapat arteri karotid berjalan di antara trakea posterior
dan otot sternokleidomastoideus
Suhu Tubuh
Temperature/suhu adalah suatu ukuran derajat panas dengan
menggunakan alat yang disebut thermometer

suhu yang dihasilkan tergantung dari aktivitas yang dilakukan, cuaca,

metabolisme tambahan karena pengaruh hormon, konsumsi cairan
maupun jenis kelamin

Nilai Normal 36.5-37.5 C

<Normal = Hipotermia, >Normal = Hipertermia

Normothermia adalah normal suhu tubuh manusia

Suhu Tubuh
1) Oral. Termometer diletakkan dibawah lidah tiga sampai lima menit. Tidak
dianjurkan pada bayi

2) Axilla. Metode yang paling sering di lakukan . Dilakukan 5-10 menit dengan
menggunakan termometer raksa. Suhu aksila lebih rendah 0.6° C (1°F) dari pada
oral

3) Rectal. Suhu rektal biasanya berkisar 0.4°C (0.7°F) lebih tinggi dari suhu oral

4) Melalui telinga, merupakan thermometer khusus (biasanya memakai digital)

yang dengan cepat mengukur suhu gendang telinga yang merupakan suhu inti
tubuh (suhu organ internal)

5) Melalui kulit, merupakan thermometer khusus (biasanya memakai digital) yang

dengan cepat mengukur suhu di kulit dahi.
IPPA
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Merupakan proses observasi dengan menggunakan mata. Inspeksi
dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan
I
dengan status fisik. Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan
N
Warna Benjolan Luka Perubahan S
P
struktur kulit
/ anatomi

E
K
S
I
 • Dilakukan dengan menggunakan sentuhan atau rabaan, termasuk P
vibrasi dada.
• Metode ini dikerjakan untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau
A
organ. Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra
peraba; tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan
L
dan organ seperti ; P
A
S
Temperatur Ukuran Edema Bentuk/Massa
I
Nyeri Tekan Bunyi Krepitasi Penonjolan Kelembaban
 P
• Merupakan metode pemeriksaan dengan cara mengetuk, dengan E
tujuan untuk menemukan batas-batas organ atau bagian tubuh
dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya R
gerakan yang diberikan ke bawah jaringan.
K
• Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian U
tubuh lainnya dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk
mengidentifikasikan batas atau lokasi dan konsistensi jaringan S
I
 A
U
• Merupakan metode pengkajian yang menggunakan stetoskop S
untuk memperjelas pendengaran. K
• Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan U
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat yang disebut stetoskop. Hal-hal yang
L
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas dan bising usus. T
A
S
I
 P
E
Langkah-langkah : R
•
H
Atur pencahayaan yang cukup
• Atur suhu dan suasana ruangan A
•
•
Beritahu pasien tentang apa yang akan dikerjakan
Buka bagian yang akan di inspeksi (jangan tertutup)
T
• Perhatikan kesan pertama klien (perilaku, ekspresi, postur tubuh, I
gerakan dan lain-lain)
• Lakukan secara sistematis K
• Bagian yang akan diperiksa sebaiknya tidak tertutupi
• Pakai sarung tangan, terlebih untuk yang bersentuhan dengan cairan
A
tubuh N
PEMERIKSAAN
KEPALA
 1. Tujuan :
• mengetahui bentuk dan fungsi kepala
• mengetahui yang terdapat di kepala
2. Persiapan Alat :
• lampu
Pemeriksaan • sarung tangan ( jika diduga yang terdapat luka di kepala)
Kepala 3. Prosedur pelaksaan :
• Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi
atau tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut,
kekuatan rambut dan distribusi rambut.
• Palpasi : adanya pembangkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
 Bentuk Kepala
dan Pengukuran
Rambut
 1. Tujuan :
• Mengetahui bentuk dan fungsi mata
• Mengetahui adanya kelainan pada mata
2. Persiapan alat :
• Senter kecil
• Surat kabar atau majalah

Mata
• Kartu Snellen
• Penutup mata
• Sarung tangan
3. Prosedur pelaksanaan:
• Inspeksi : bentuk bola mata, kesimetrisan, keadaan kelopak mata,
konjungtiva, sklera, keadaan pupil kiri dan kanan, ketajaman penglihatan
(Snellen Test), penggunaan kacamata/lensa dan respon terhadap bahaya.
• Palpasi : adanya massa (benjolan) dan peningkatan tekanan bola mata.
Mata
Mata
  Tujuan :
• Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang
telinga, dan fungsi pendengaran.
 Persiapan alat :
• Arloji berjarum detik
• Garputala
Telinga • Speculum telinga
• Lampu kepala
 Prosedur pelaksanaan :
• Inspeksi : daun telinga, keadaan liang telinga, tanda-tanda
pendengaran, pengeluaran cairan, intregritas, warna dan fungsi
pendengaran.
• palpasi : nyeri tekan pada kartilago dan tulang mastoid.
Telinga

Otoskop dan Otoskopi

Telinga
  Tujuan :
• Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
• Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau
infeksi

Hidung  Prosedur Pelaksanaan :

• Inspeksi : keadaan septum, bentuk, ukuran, warna,
kesimetrisan, pendarahan, pengeluaran cairan, polip dan
kelainan yang terjadi pada hidung
• Palpasi dan Perkusi : frontalis dan maksilaris (bengkak, nyeri
dan septum deviasi)
Hidung
 1. Tujuan :
 Mengetahui bentuk kelainan mulut
 Persiapan Alat :
 Senter kecil
 Sudip lidah
Mulut  Sarung tangan bersih

dan Bibir  Kasa

2. Prosedur Pelaksanaan :
• Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : warna mukosa mulut dan
bibir, tekstur, lesi dan stomatitis
• Inspeksi dan Palpasi Struktur Dalam : gigi lengkap/penggunaan,
gigi palsu, pendarahan/radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi
lidah dan keadaan langit-langit
 Mulut
dan Bibir
  Tujuan :
• Menentukan struktur integritas leher
• Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
• Memeriksa sistem limfatik
 Persiapan Alat :
• Stetoskop

Leher  Prosedur Pelaksanaan :

• Inspeksi : bentuk leher, kesimetrisan, adanya pembengkakan,
peningkatan JVP dan warna kulit
• Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : lokasi pulsasi
• Inspeksi dan Palpasi Kelenjar Tiroid : nodus/difus, pembesaran
batas, konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit, kelenjar
limfe (letak, konsistensi, nyeri dan pembesaran) dan kelenjar
parotis (letak dan terlihat/teraba)
• Auskultasi : bising pembuluh darah
Leher
Leher
 Tujuan :
• Mengetahui frekuensi, sifat dan irama pernafasan
• Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi, keadaan kulit dan
dinding dada
Dada & • Mengetahui adanya nyeri tekan, massa, peradangan dan traktil
Punggung premitus
Persiapan Alat :
• Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas
(frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
-Sistem pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna
Respirasi- kulit, lesi, edema dan pembengkakan/penonjolan
• Palpasi : simetris, pergerakan dada, massa, lesi dan tractile
fremitus
• Perkusi : paru dan eksrusi diafragma
• Auskultasi : suara nafas, trakea dan brokus
 Dada &
Punggung

-Sistem
Respirasi-
 Dada &
Punggung

-Sistem
Respirasi-
  Tujuan :
• Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung
• Mengetahui bentuk dan ukuran jantung secara kasar
Dada & • Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal

Punggung • Mendeteksi gangguan kardiovaskular

 Persiapan Alat :
• Stetoskop
-Sistem • Senter kecil
Kardiovaskular  Prosedur Pelaksanaan :
• Inspeksi : muka bibir, konjungtiva, vena jugularis dan arteri karotis
• Palpasi : denyutan
• Perkusi : ukuran, bentuk dan batas jantung
• Auskultasi : bunyi jantung dan arteri karotis
Dada &
Punggung

-Sistem
Kardiovaskular
Dada &
Punggung

-Sistem
Kardiovaskular
  Tujuan :
• Mengetahui adanya massa atau ketidakteraturan dalam
jaringan payudara
Dada & • Mendeteksi awal adanya kanker payudara
Punggung  Persiapan Alat :
• Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)
-Dada dan  Prosedur Pelaksanaan :
Aksila- • Inspeksi payudara : integritas kulit
• Palpasi payudara : bentuk, simetris, ukuran, aerolla,
puting dan penyebaran vena
• Inspeksi dan Palpasi Aksilla : nyeri, pembesaran nodus
limfe dan konsistensi
  Posisi Klien : berbaring
 Tujuan :
• Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut
• Mendengarkan suara peristaltik usus
• Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga
perut dan benjolan dalam perut

Abdomen  Alat dan Bahan :

• Stetoskop
• Penggaris kecil
• Pensil gambar
• Bantal kecil
• Pita pengukur
  Prosedur Pelaksanaan :
• Inspeksi : kuadran dan simetris, kontur permukaan,
warnna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan,
pelebaran vena, kelainan umbilicius dan gerakan
dinding perut
• Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua
kuadran dan suara pembuluh darah dan friction rub :
aorta, aorta renalis dan aorta illiaka
• Perkusi semua Kuadran : mulai dari kuadran kanan
Abdomen atas bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien
merasa nyeri dan bagaimana kualitas bunyinya
• Perkusi Hepar : batas
• Perkusi Limfa : ukuran dan batas
• Perkusi Ginjal : nyeri
• Palpasi semua Kuadran : massa, karakteristik organ,
adanya asistes, nyeri irregular, lokasi dan nyeri
Abdomen
Abdomen
 Tujuan :
• Memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan
persendian
• Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya
gangguan pada bagian-bagian tertentu
Alat :
• Meteran
Ekstremitas • Posisi pasien berdiri atau duduk
Atas dan Prosedur Pelaksanaan :
• Inspeksi Struktru Muskuloskletal : simetris, pergerakan,
Bawah integritas ROM, kekuatan dan tonus otot
• Palpasi : denyutan aorta brakialis dan aorta radialis
Prosedur Pelaksanaan :
• Inspeksi Struktur Muskulokletal : simetris, pergerakan,
integritas ROM, kekuatan dan tonus otot
• Palpasi : denyutan aorta femoralis, aorta poplitea dan
aorta derails pedis
 Posisi Klien : pria berdiri dan wanita lithotomy
Tujuan :
• Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk
dalam genetalia
• Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia
• Melakukan perawatan genetalia
• Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil

Genitalia
  Prosedur pelaksanaan :
1. Wanita
• Inspeksi Genetalia Eksternal : mukosa kulit,
integritas kulit, contour simetris, edema dan
pengeluaran
• Inspeksi Vagian dan Servik : integritas kulit, massa
Genitalia dan pengeluaran
• Palpasi Vagina, Uterus dan Ovarium : letak ukuran,
konsistensi dan massa
• Pemeriksaan Anus dan Rektum : feses, nyeri,
massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran
dan pendarahan
 2. Pria
• Inspeksi dan Palpasi Penis : integritas kulit, massa
dan pengeluaran
• Inspeksi dan Palpasi Skrotum : integritas kulit,
Genitalia ukuran, bentuk, turunan, testes, mobilitas, massa,
nyeri dan tonjolan
• Pemeriksaan Anus dan Rektum : feses, nyeri,
massa, edema, haemoroid, fistula ani,
pengeluaran dan pendarahan
 Alat dan Bahan :
• Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
• Sarung tangan
Pemeriksaan Rektum
Tujuan :
• Mengetahui kondisi anus dan rectum
• Menentukan adanya massa atau bentuk tidak teratur dari
dinding rektal
Rektum • Mengetahui integritas spingter anal eksternal
• Memeriksa kanker rektal
Alat :
• Sarung tangan sekali pakai
• Zat pelumas
• Penetangan untuk pemeriksaan
Rektum