EVALUASI PROGRAM

BIDANG P2P TW 1 (JAN-

MARET 2023)
OLEH :
PUSKESMAS…………………….
 GAMBARAN UMUM WILAYAH PUSKESMAS…….
ASPEK GEOGRAFIS
11 No Desa
Luas Jumlah
(km2) penduduk
1

10 2
3

Dengan batas-batas wilayah : 4

o Sebelah Utara : 5
9
o Sebelah Selatan: 6

oSebelah Barat : 8 7
8
o Sebelah Timur : 7
6 9
4
3 10
5
11
TOTAL

2
 Topografi wilayah 0 – 1.600 m dpl
1  Jenis tanah : regosol, gleisol, kambisol, podsolik
 Jumlah Penduduk :
 Potensi SDA : pertanian, perikanan, kehutanan,
 pariwisata
Leta Geografis 5,120 – 5,840 LS; 104,920 – 105,340 BT
SUBKOOR P2PM (PENY.MENULAR)
 CAPAIAN KASUS TERDUGA TB (SPM)
TRIWULAN I (KOMULATIF SD MARET 2023)
PUSKESMAS ………………………..KABUPATEN PESAWARAN
CAPAIAN TERDUGA CAPAIAN TERDUGA CAPAIAN TERDUGA CAPAIAN KOMULATIF
TARGET TARGET JANUARI FEBRUARI MARET JAN - MARET
NO DESA PENDUDUK TERDUGA TERDUGA
TAHUNAN BULANAN ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
  TOTAL PUSKESMAS
 CAPAIAN PROGRAM POSITIF TB (TC)
TRIWULAN I (KOMULATIF SD MARET 2023)
PUSKESMAS …………………………….KABUPATEN PESAWARAN
CAPAIAN TB CAPAIAN TB CAPAIAN TB CAPAIAN KOMULATIF
TARGET TARGET POSITIF JANUARI POSITIF FEBRUARI POSITIF MARET JAN - MARET
NO DESA PENDUDUK KASUS KASUS
TAHUNAN BULANAN
ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
  TOTAL PUSKESMAS        
 CAPAIAN PROGRAM HIV/IMS
TRIWULAN I (KOMULATIF SD MARET 2023)
PUSKESMAS …………………………….KABUPATEN PESAWARAN
CAPAIAN CAPAIAN KOMULATIF
TARGET TARGET CAPAIAN JANUARI CAPAIAN MARET
FEBRUARI JAN - MARET
NO DESA PENDUDUK KASUS KASUS
TAHUNAN BULANAN
ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
  TOTAL PUSKESMAS
 SASARAN DAN CAPAIAN PROGRAM ISPA/PNEUOMONIA TRIWULAN 1 TAHUN 2023
PUSKESMAS…………… KABUPATEN PESAWARAN
KASUS PNEUOMONIA KASUS KASUS CAPAIAN
JUMLAH PNEUOMONIA PNEUOMONIA KOMULATIF JAN -
TARGET JANUARI
PENDUDUK USIA PNEUMONIA FEBRUARI MARET MARET
NO DESA PENDUDUK BALITA (10%
DARI JUMLAH BALITA (2,23 % dr.
BALITA) ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %
PENDUDUK)

1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
  TOTAL PUSKESMAS                      
 RINCIAN KASUS DBD JANUARI SD MARET 2023 (TRIWULAN 1)
PUSKESMAS HANURA : 2023
BULAN
TOTAL KOMULATIF
NO DESA PENDUDUK JAN FEB MARET TRIWULAN 1

KASUS ABJ (%) KASUS ABJ (%) KASUS ABJ (%) KASUS ABJ (%)
 Sukajaya
1 Lempasing  7521 0  0%  0  0%   0 0 %  0  0%
2  Munca  1595 0  0%  0  0%  0  0%  0   0%
3  Hurun  2053 0  0%  1  0%  0  0%  1   0%
4  Cilimus  2428 0  0%  0  0%  0 0%  0   0%
5  Talang Mulya  2789 0  0%  0  0%  0  0%  0   0%
6 Hanura   6759  0 0%   0 0%  0  0%  0   0%
7  Sidodadi  2393  0 0%   0 0%  0  0%  0  0% 
8  Gebang  5827  0 0%  1  0%  1  0%  2   0%
9  Batu Menyan  2708 0  0%   0 0%  0  0%  0   0%
10  Tanjung Agung  4064  0 0%  0  0%  0  0%  0   0%
11                    
12                    
13                    
14.                    
  TOTAL PUSKESMAS   0   0% 2  0%  1  0%  3   0%
 CAPAIAN PROGRAM HEPATITIS
TRIWULAN I (KOMULATIF SD MARET 2023)
PUSKESMAS …………………………….KABUPATEN PESAWARAN

CAPAIAN KOMULATIF
CAPAIAN JANUARI CAPAIAN FEBRUARI CAPAIAN MARET
TARGET TARGET JAN - MARET
NO DESA PENDUDUK KASUS KASUS
TAHUNAN BULANAN
ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
  TOTAL PUSKESMAS        
 CAPAIAN PROGRAM P2 DIARE
TRIWULAN I (KOMULATIF SD MARET 2023)
PUSKESMAS …………………………….KABUPATEN PESAWARAN
CAPAIAN KOMULATIF
TARGET TARGET CAPAIAN JANUARI CAPAIAN FEBRUARI CAPAIAN MARET
JAN - MARET
NO DESA PENDUDUK KASUS KASUS
TAHUNAN BULANAN
ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
  TOTAL PUSKESMAS        
KENDALA DAN MASALAH
RENCANA TINDAK LANJUT DALAM MENGATASI MASALAH
SUBKOOR SURVEILANS DAN
IMUNISASI
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB

Kabupaten : PESAWARAN Tahun : 2023

Provinsi : LAMPUNG Bulan : JANUARI-MARET

Tanggal Kejadian Golongan Umur (tahun) Total Total Populasi Ket. (Data Lab,

Jumlah Yang
No Jenis Penyakit Tempat Kejadian
Dilayani

Mulai Akhir Diketahui Ditanggulangi 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Laki Perp Kasus Mati Rentan data khusus, dsb)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

                                                   

                                               

                                               

                                     

         

                                                 

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   
 FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK ( LIST CBMS)

BULAN :
JANUAR
TAHUN : 2023
I-
MARET

KABUPATEN : Pesawaran

PUSKESMAS :

Tanggal diambil Hasil Pemeriksaan

Vaksin Campak Sebelum sakit Tanggal Timbul Hasil Klasifikasi Final
spesimen spesimen
Umur/Sex
Alamat Lengkap Diberi Vit A Keadaan
No No. Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Ortu Puskesmas
(Desa/RT/RW) Y/T Akhir H/M
Campak
Bukan
Rubella lab
Berapa kali Tdk/Tdk Tahu Demam Rash Darah Urin Darah Urin campak/rubel
(+)
la
L P Lab Epid Klinis

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PUSKESMAS NON SENTINEL
(KASUS BARU)
Tahun : 2023
: PESAWARAN Bulan : JANUARI

: Jumlah Kunjungan : : …………

     
GOLONGAN USIA Total Total
KODE ICD 10 JENIS PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-54Th 55-59Th 60-69Th 70+ L P Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P      

A.00 Kolera                                                      
A.09 Diare                                                      
A.06 Diare Berdarah                                                      
A.01.0 Tifus Perut Klinis                                                      
A.15.0 TBC Paru BTA (+)                                                      
A.15.1 Tersangka TBC Paru                                                      
A.30.1 - A.30.2 Kusta PB                                                      
A.30.3 -A.30.9 Kusta MB                                                      
B.05 Campak                                                      
A.36 Difteri                                                      
A.37 Batuk Rejan                                                      
A.33 - A.35 Tetanus                                                      
B.15 - B.19 Hepatitis Klinis                                                      
B.54 Malaria Klinis                                                      
B.51 Malaria Vivax                                                      
B.50 Malaria Falsifarum                                                      
B.50 - B.53 Malaria Mix                                                      
A.91 DBD                                                      
A.90 Demam Dengue                                                      
J.12 - J.18 Pneumonia                                                      
A.52 Sifilis                                                      
A.54 Gonorrhoe                                                      
A.66 Frambusia                                                      
B.74 Filariasis                                                      
J.10 -J.11 Influensa                                                      
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PUSKESMAS NON SENTINEL
(KASUS BARU)
Tahun : 2023
: PESAWARAN Bulan : FEBRUARI

: Jumlah Kunjungan : : …………

     
GOLONGAN USIA Total Total
KODE ICD 10 JENIS PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-54Th 55-59Th 60-69Th 70+ L P Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P      

A.00 Kolera                                                      
A.09 Diare                                                      
A.06 Diare Berdarah                                                      
A.01.0 Tifus Perut Klinis                                                      
A.15.0 TBC Paru BTA (+)                                                      
A.15.1 Tersangka TBC Paru                                                      
A.30.1 - A.30.2 Kusta PB                                                      
A.30.3 -A.30.9 Kusta MB                                                      
B.05 Campak                                                      
A.36 Difteri                                                      
A.37 Batuk Rejan                                                      
A.33 - A.35 Tetanus                                                      
B.15 - B.19 Hepatitis Klinis                                                      
B.54 Malaria Klinis                                                      
B.51 Malaria Vivax                                                      
B.50 Malaria Falsifarum                                                      
B.50 - B.53 Malaria Mix                                                      
A.91 DBD                                                      
A.90 Demam Dengue                                                      
J.12 - J.18 Pneumonia                                                      
A.52 Sifilis                                                      
A.54 Gonorrhoe                                                      
A.66 Frambusia                                                      
B.74 Filariasis                                                      
J.10 -J.11 Influensa                                                      
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PUSKESMAS NON SENTINEL
(KASUS BARU)
Tahun : 2023
: PESAWARAN Bulan : MARET

: Jumlah Kunjungan : : …………

     
GOLONGAN USIA Total Total
KODE ICD 10 JENIS PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-54Th 55-59Th 60-69Th 70+ L P Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P      

A.00 Kolera                                                      
A.09 Diare                                                      
A.06 Diare Berdarah                                                      
A.01.0 Tifus Perut Klinis                                                      
A.15.0 TBC Paru BTA (+)                                                      
A.15.1 Tersangka TBC Paru                                                      
A.30.1 - A.30.2 Kusta PB                                                      
A.30.3 -A.30.9 Kusta MB                                                      
B.05 Campak                                                      
A.36 Difteri                                                      
A.37 Batuk Rejan                                                      
A.33 - A.35 Tetanus                                                      
B.15 - B.19 Hepatitis Klinis                                                      
B.54 Malaria Klinis                                                      
B.51 Malaria Vivax                                                      
B.50 Malaria Falsifarum                                                      
B.50 - B.53 Malaria Mix                                                      
A.91 DBD                                                      
A.90 Demam Dengue                                                      
J.12 - J.18 Pneumonia                                                      
A.52 Sifilis                                                      
A.54 Gonorrhoe                                                      
A.66 Frambusia                                                      
B.74 Filariasis                                                      
J.10 -J.11 Influensa                                                      
 LIST PENDERITA AFP**

Kabupaten : Pesawaran Sampai dengan Bulan : JAN - MAR

Puskesmas : Tahun : 2023

Tanggal Kunjungan Ulang

Hasil Laboratorium
Ambil Spesimen Kirim Spesimen Diterima Lab
Umur Kondisi Tanggal Terima Spesimen Klasifikasi
No EPID Nama Puskesmas
(tahun) Spesimen Hasil Lab Adekuat Final
Laporan Tanggal
Lumpuh Pelacakan Paralisis Residual
Diterima Kunjungan 60 hr
I II I II I II Virus Polio Entero Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

                                         

                                         

                                         

                                         

               
                         

                                         

                                         

               
                         

                                         
 CAPAIAN PROGRAM IMUNISASI RUTIN (HBO DAN BCG)

TRIWULAN I (KUMULATIFS.D MARET 2023)

PUSKESMAS ............................KAB. PESAWARAN

HBO BCG

NO. DESA BAYI BARU LAHIR ABSOLUT % ABSOLUT %

1           

2           

3           

4           

5           

6           

7           

8           

9           

10            

  TOTAL PUSKESMAS          
 CAPAIAN PROGRAM IMUNISASI RUTIN (DPT/HB-Hib (3), POLIO4, IPV, MR, IDL)

TRIWULAN I (KUMULATIFS.D MARET 2023)

PUSKESMAS ............................KAB. PESAWARAN

DPT/HB-Hib(3) POLIO 4 IPV MR IDL

NO. DESA SURVIVING INFANT ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

1                       

2                       

3                       

4                       

5                       

6                       

7                       

8                       

9                       

10                        

  TOTAL PUSKESMAS                      
 CAPAIAN PROGRAM IMUNISASI BADUTA(DPT/HB-Hib (3),MR2)

TRIWULAN I (KUMULATIFS.D MARET 2023)

PUSKESMAS ............................KAB. PESAWARAN

DPT/HB-Hib (3) MR2

NO. DESA SASARAN BADUTA ABSOLUT % ABSOLUT %

1           

2           

3           

4           

5           

6           

7           

8           

9           

10            

  TOTAL PUSKESMAS          
 CAPAIAN PROGRAM IMUNISASI Td2+

TRIWULAN I (KUMULATIFS.D MARET 2023)

PUSKESMAS ............................KAB. PESAWARAN

Td2+

NO. DESA SASARAN IBU HAMIL ABSOLUT %

1       

2       

3       

4       

5       

6       

7       

8       

9       

10        

  TOTAL PUSKESMAS      
 LAPORAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

PUSKESMAS ............................KAB. PESAWARAN

S.D MARET 2023

VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3 BELUM VAKSIN

JUMLAH PENDUDUK WAJIB
NO. DESA VAKSIN ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

1                   

2                   

3                   

4                   

5                   

6                   

7                   

8                   

9                   

10                    

  TOTAL PUSKESMAS                  
KENDALA DAN MASALAH
RENCANA TINDAK LANJUT DALAM MENGATASI MASALAH
SUBKOOR PTM DAN KESWA
1.DATA SKRENING USIA PRODUKTIF 15 SD 59 TAHUN SD MARET

DATA REALISASI SKREENING USIA ≥ 15 THN SD 59 THN DAN SASARAN P2-PTM

MARET TAHUN 2023 MENURUT PUSKESMAS (LAP.BULANAN)
Jlh Pddk Usia 15-59
pencapaian MARET 15-59th
Tahun (sasaran
No DESA Jlh Pddk* jumlah %
SPM Usia L P
Produktif)

JUMLAH 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Keterangan / Sumber
Seksi PTM Dan Keswa Kab.Pesawaran
 2.DATA CAPAIAN SPM HIPERTENSI SD MARET 2023
DATA REALISASI PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HT MARET TAHUN 2023

CAPAIAN HT HT TERKENDALI
HIPERTENSI
(SPM) % (RENSTRA)
PENDUDUK Prevale Estimasi laki-laki peremp CAPAIAN L P
No DESA jumlah % jumlah %
USIA ≥ 15 THN nsi Jlh uan BULANA
Hiperte Penderit N
nsi % a HT
27,9%
 3.DATA CAPAIAN SPM DM SD MARET 2023

DM terkendali
DM CAPAIAN DM (SPM)
Jlh Pddk (RENSTRA)
Usia ≥ Estimasi Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
No DESA Prevale jumlah % jumlah %
15 Jlh
nsi DM
Tahun Penderit
%
a DM
1%

Keterangan / Sumber
 4.DATA CAPAIAN SPM ODGJ SD MARET 2023
DATA SASARAN DAN CAPAIAN PENDERITA ODGJ BERAT KABUPATEN PESAWARAN TAHUN 2023 SD BULAN MARET

Jumlah ODGJ Yang

Jumlah Prevalensi Skizofrenia/ Estimasi Jumlah
NO DESA TEMUAN KASUS Mendapatkan Pelayanan CAPAIAN (%) SD
Penduduk* Psikosis Akut/Depresi Penderita ODGJ
ODGJ Kesehatan Jiwa Sesuai MARET 2023
(Riskesdas 2018)** Berat
Standar

0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
0,17%
 5.DATA CAPAIAN IVA DAN SADANIS SD MARET 2023
SD BULAN MARET TAHUN 2023 MENURUT PUSKESMAS (LAP.BULANAN)

Jlh wanita Pemeriksaan Pemeriksaan % Cakupan % Cakupan

Target thn
No DESA (usia 30-50 Leher Rahim Payudara SD pemeriksaan pemeriksaan
2023 (20%)
Tahun ) SD MARET MARET leher rahim payudara

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan / Sumber
Seksi PTM Dan Keswa Kab.Pesawaran
 5.DATA CAPAIAN PTM PRIORITAS SD MARET 2023
LAPORAN PRESENTASE (%) PENCAPAIAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR PRIORITAS
Bulan : SD MARET 2023

No PROGRAM TARGET CAPAIAN %

1 HYPERTENSI
2 DIABETUS MILITUS
3 KANKER SERVIK
4 KANKER PAYUDARA
5 STROK
6 JANTUNG
7 OBESITAS
8 GANGGUAN INDERA
9 PPOK(penyakit paru obstektik kronik)

PENCAPAIAN (%)
KENDALA DAN MASALAH
RENCANA TINDAK LANJUT DALAM MENGATASI MASALAH