CASE BASED DISCUSSION

TIA TAMARA 112022028

Pembimbing: dr. Prima Ananda Madaze

Sp.S
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf
RSUD Koja Jakarta Utara - Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2023
IDENTITAS PASIEN

• a. Nama : Tn. FR
• b. Umur : 52 tahun
• c. Jenis Kelamin : Laki - laki
• d. Alamat : Jl. Swadaya No 040
• e. Status Pernikahan : Menikah
• f. Status Pendidikan : SMA
• g. Suku : Jawa
• h.Agama : Islam
• i. No. RM : 00543141
• j.Tanggal Masuk : 30/06/2023, jam 05:14
ANAMNESA

• Dilakukan secara alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 30 Juni 2023 di
Ruang 1104 Bangsal Gedung C.
Keluhan Utama:
• Pasien datang dengan penurunan kesadaran 2 jam SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD Koja dengan keluhan penurunan kesadaran. 1 hari sebelum
terjadi penurunan kesadaran istri pasien mengatakan pasien seharian cenderung tidur, jarang membuka
mata, tapi masih memberikan respon ketika diberikan makan dan minum. Pukul 03:00 malam istri pasien
bangun untuk mengecek kondisi pasien, istri pasien meraba dahi dan leher dirasakan panas. Istri pasien
kemudian mengkompres pasien dan memberikan pasien minum menggunakan sendok menyuapkan
sedikit-sedikit, setelah diberikan minum pasien muntah 1 x, muntah menyembur, hanya berisi air tanpa
disertai mual. Setelah muntah, pasien secara tiba-tiba tidak sadarkan diri, istri pasien mencoba
membangunkan pasien tapi pasien tidak memberikan respon. Tidak ada kejang sebelumnya. Riwayat
jatuh dan trauma pada kepala disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Satu bulan yang lalu tanggal (4 juni 20223), pasien dirawat di RS pekerja dengan keluhan lemas, keringat dingin, nyeri
kepala, muntah 2 kali berisi air bercampur makanan, mual, tidak ada demam. Pasien dirawat 4 hari karena ada gula, hasil
laboratorium glukosa darah pasien 351 g/dl. Selama ini pasien tidak mengetahui ada penyakit gula. Keluhan sering haus,
sering lapar, dan sering BAK disangkal. Istri pasien mengatakan pasien sering mengeluhkan lemas, pandangan mata kabur
dan terasa gelap, keluhan tersebut dirasakan perlahan-lahan. Sudah pernah berobat ke dokter mata dan diberikan obat tetes
mata. Istri pasien mengatakan setelah keluar dari RS pekerja tidak diberikan obat gula. Besoknya istri pasien membawa
pasien ke klinik semper untuk diberikan obat gula. Setelah mengkonsumsi obat bebeapa hari pasien semakin lemas, tangan
dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakan tapi masih bisa duduk. Malam seninnya (10 juni 2023) pasien tidak bisa duduk,
pasien kebanyakan merem dibanding buka mata, dibawa ke RS firdaus di rawat 5 hari, didiagnosa ada stroke ringan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelumnya dalam 3 bulan terakhir setelah lebaran idul fitri, istri pasien mengatakan pasien sering
mengeluhkan nyeri kepala. Pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian depan ditepi dahi pada kedua sisi
terasa berat dan berdenyut, berat juga dirasakan pada belakang leher, dirasakan selama kurang lebih satu
jam, nyeri sering muncul setelah bangun pagi, tidak diperberat dengan perubahan posisi, nyeri kepala
berukurang setelah minum obat. Istri pasien mengatakan setiap nyeri kepala pasien sering berobat
sendiri ke puskesmas dan kadang minum obat warung. Nyeri kepala tidak dirasakan setiap hari, dalam 1
bulan bisa sering muncul, istri pasien mengatakan pasien tidak mengeluhkan nyeri semakin memberat,
selalu minum obat dan pasien merasakan nyeri kepala berkurang. Nyeri kepala tidak disertai mual dan
muntah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Istri pasien juga mengatakan pasien sering mengeluhkan batuk, batuk berdahak, dahak lengket
harus berdehem dahulu untuk mengeluarkan dahak, dahak berwarna hijau kekuningan, tidak ada
darah, batuk membaik dengan minum conidin dan comix. Keluhan lain seperti demam yang
lama, penurunan berat badan, keringat malam disangkal. Kontak dengan penderita TB disangkal.
• Saat ini pasien dirawat di gedung D kamar 1104. Pasien dirawat 2 hari diruang ICU dan 2 hari di
HCU. Selama di HCU pasien sering meracau dan teriak-teriak, tidak inget sama istri dan
anaknya. Saat ini pasien sudah sadar penuh, tangan dan kaki kiri sudah bisa digerakan, masih
sulit berkomunikasi. Istri pasien mengatakan pasien BAK berdarah dan bengkak pada
kemaluan. Pasien belum diberikan makanan dan minum susu melalui NGT, Belum BAB saat ini.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru tahu menderita DM, Hipertensi, dan stroke 1 bulan yang lalu. Riwayat kejang,
jatuh, operasi disangkal.
Riwayat Pribadi
Pasien merokok 6 batang/hari selama lebih dari 30 tahun. Pola makan 2x sehari. Istri pasien
mengatakan ditempat kerja sering makan nasi padang. Setiap pagi minumn kopi hitam
Pengggunaan obat jangka panjang, obat terlarang, dan minuman berakohol disangkal.
Riwayat penggunaan obat tidur disangkal. Riwayat berpergian dalam beberapa bulan ini.
Riwayat alergi disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Pasien memiliki anak laki/perempuan dengan usia 26 tahun, 20 tahun, dan 16 tahun. Istri
pasien berusia 48 tahun. Anak kedua cewek menderita tumor payudara dan telah
dioperasi 1 bulan yang lalu. Tidak ada yang menderita batuk lama/dalam pengobatan paru
dikeluarga.
STATUS GENERALISATA
06/07/2022
• Keadaan Umum :Tampak sakit sedang Tanda-tanda vital
• 1.Tekanan Darah : 133/83 mmHg
• 2.Nadi : 108 kali / menit
• 3.Pernafasan : 20 kali / menit
• 4. Suhu : 38,0 °C
• Berat Badan : 55 kg
• Tinggi Badan : 177 cm
• Status Gizi : 19 kg/m2 (normal)
KEPALA LEHER
• Bentuk normal, ukuran normocephali, • Tidak ditemukan pembesaran KGB dan
warna rambut hitam, tidak mudah tidak tampak adanya lesi maupun
dicabut, konjungtiva anemis -/-, sklera benjolan.
ikterik -/-
• Tidak ada benjolan pada kepala atau
penonjolan tulang abnormal
JANTUNG THORAKS
• (-) ada kardiomegali • Bentuk torak normal, (-) retraksi sela iga
• BJ I-II murni regular, (-) gallop, (-) • Vesikuler +/+, ronkhi bagian paru basal
murmur -/-, wheezing -/-
ABDOMEN EKSTREMITAS
• Perut cembung, tidak teraba massa, • Akral hangat, CRT<2detik, (-) edema (-)
supel, bising usus (+), nyeri tekan tidak ada massa maupun perubahan
epigastric (-) warna kemerahan pada sendi
STATUS NEUROLOGIS

Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)

Rangsang meningeal
• Kaku kuduk : negative
• Brudzinski I : negative
• Brudzinski II : negative
• Lasegue test : negative
• Kernig test : negative
NERVUS CRANIALIS

N. I : N. Olfaktorius

  KANAN KIRI

Penghidu hiposmia hiposmia

N. II : N. OPTIKUS
NERVUS III, IV, VI (OCULOMOTOR, TROCHLER,
ABDUCENS NERVE)
N. V : N. TRIGERMINAL
N. VII : N. FACIALIS
N. VIII : N. VESTIBULOKOKLEARIS
N. IX (GLOSSOPHARYNGEAL NERVE) DAN N X
(VAGUS NERVE)

1) Arkus faring : Simetris

2) Daya kecap lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Refleks muntah : Positif
4) Fonasi :
N. XI : N. AKSESORI
NERVUS XII (HYPOGLOSSAL NERVE)

• 1)Tremor : Negatif
• 2)Fasikulasi : Negatif
• 3)Atrofi papil lidah : Negatif
• 4)Pergerakan lidah : Simetris
• 5)Artikulasi : Normal
MOTORIK
SENSORIK
REFLEKS FISIOLOGIS
REFLEKS PATOLOGIS
KLONUS
•Fungsi Cerebellum
▪ 1.Cara berjalan : Tidak dilakukan
▪ 2.Test Romberg : Tidak di lakukan
▪ 3.Ataksi : Tidak dilakukan
▪ 4.Rebound fenomen : Negatif
▪ 5.Dismetri
▪ i.tes telunjuk-hidung : Kesulitan mengikuti
▪ ii.tes tumit-lutut : Kesulitan mengikuti
▪ 6.Disdiadokhokinesis : Kesulitan mengikuti
•Gerakan-gerakan abnormal
Alat vegetative
1.Tremor : Negatif 1.Miksi : inkontinensia urin (-)
2.Defekasi : inkontinensia alvi (-)
2.Athetose : Negatif
3.Refleks anal : Tidak dilakukan
3.Mioklonik : Negatif 4.Refleks kremaster : Tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosa : Tidak
4.Chorea : Negatif dilakukan
•Fungsi Luhur

1.Orientasi :Tempat:Normal Waktu:Normal

Orang:Normal Situasi:Normal

2.Afasia :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan : Multiple lesi rim enchancing

di lobus frontoparietal, temporal kiri,
dan cerebellum kanan, diameter
terbesar 2,2 cm di lobus kanan,
suspek metastasis, DD: tuberkuloma.
Edema cerebri disertai herniasi
subfacine ke sisi kiri sejauh 0,6 cm.
• a.Diagnosis 1
• i.Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, cephalghia, hemiparase sinistra
• ii.Diagnosis Topis : Frontoparietal bilateral, temporal sinistra, dan cerebelum kanan
• iii.Diagnosis Etiologis : Susp metaste TB, Stroke, DM
• iv.Diagnosis Patologis : SOL Multiple efek desak ruang
• b.Diagnosis 2 : Tuberkuloma
TATALAKSANA
• Medikamentosa:
citicoline iv 2x500 mg
Dexametason iv 4x10 mg
Omeprazole iv 2x40 mg
Ondancetron iv 2x8mg
Pct iv 1x1gr
Mecobalamin iv 2x500 mg
Ocicobal tab 2x500 mg Po
KSR tab 1x3 Po
TATALAKSANA

Tatalaksana non-medikamentosa:
a. Konsultasi bedah syaraf (Operasi kraniotomi dengan reseksi total tumor lalu observasi, dengan
indikasi ada gejala akibat kompresi massa ke otak (hemiparese sinistra, gangguan penglihatan)
b. Konsultasi fisioterapi dan rehabilitas medik
c. Konsultasi spesialis mata
TATALAKSANA

• .Medikamentosa:
• citicoline iv 2x500 mg
• Dexametason iv 4x10 mg
• Omeprazole iv 2x40 mg
• Ondancetron iv 2x8mg
• Pct iv 1x1gr
• Mecobalamin iv 2x500 mg
• Ocicobal tab 2x500 mg Po
PLANNING

• 1.MRI kepala
• 2.USG abdomen
PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad malam

• Ad fungsionam: ad malam
• Ad sanationam: ad malam
TERIMA KASIH