UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

KONSEP DAN PROGRAM

“PATIENT SAFETY “
(SAFE PATIENT HANDLING)

Ns. WINNA, M.Kes

KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
 DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat

5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya
9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra
Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien

11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri

Raya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya

19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya

20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim

21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya
22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda
cacat permanen Jawa Barat

23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya

24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya
25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya
26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya
RSCM Jkt

27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya
28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri
Wiran mata dan dada rusak parah

29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya
30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal

31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya
32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda
(Annisa) Bandung Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya
35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya

36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya
37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan

38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat

40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya
41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt

42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.BPelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS
mengambil ginjal korban Bandar Lampung

44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)

45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar
diakui WHO

46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya

BUHAROYAN NADAPDAP SH Sumber : Dari berbagai sumber

 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis

pemeriksaan dan prosedur, serta
jumlah pasien dan staf Rumah
Sakit yang cukup besar, merupakan
hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

• Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
(KKP-RS)
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse
Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang

tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak
(ommision), dan bukan karena “underlying disease”
atau kondisi pasien (KKP-RS).
 NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)
 PROGRAM
“KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT”
SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
 PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
 1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
 7 LANGKAH
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang
kuat & jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal
yang potensial bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan
KKP RS
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan
/ solusi yg tepat.
 2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
 3.
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
•Penilaian risiko pada individu pasien
•Proses asesmen risiko teratur, & langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6.
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
•Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab

Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman
tsb.
 7.
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
•Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
 2

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

(KARS – DEPKES)
 Standar Keselamatan Pasien
RS
(KARS – DepKes)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk
mencapai keselamatan pasien KKP RS
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :
• Budaya keselamatan
• Budaya bebas menyalahkan
• Budaya pelaporan
• Belajar budaya

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi

multi
level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
 CULTURE OF SAFETY
(BUDAYA KESELAMATAN)
• Keselamatan luar biasa
Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup.
Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi
gencar menjadi sasaran serangan tudingan.
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety
the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
 BLAME – FREE CULTURE
(budaya bebas menyalahkan)

Kesalahan dalam pendekatan

Kesalahan individu kegagalan sistem

SYSTEM bermasalah kegagalan manusia

HRRI.Healthcare Risk Resources International

• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga
kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara
pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru
menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

• Pertanyaan pimpinan :
• Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan
itu ?”)
• Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
• Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
 REPORTING CULTURE
(budaya pelaporan)
PELAPORAN INTERNAL RS :
• SISTEM PELAPORAN
• ALUR PELAPORAN
• FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU
 LEARNING CULTURE
(budaya belajar)
Mereka yang tidak belajar dari
kesalahan maka akan mengulangi
kesalahan tersebut
 Siklus Kegiatan Keselamatan
Patient Pasien
1.
Keterlibatan / Pelaporan •Risk Grading Matrix
komunikasi •Risk Analysis : RCA,
Insiden
6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Riset

5.
3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN