PRIMUM, NON NOCERE

FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS
TENET
(460-335 BC)
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
KPRS (Patient safety)

1. PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN

2. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

3. SISTEM PELAPORAN
Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS
(Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman, meliputi;
Asesmen, identifikasi & pengelolaan resiko;
pelaporan & analisis insiden; tindak lanjut & solusi

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yg
seharusnya diambil. (KKP-RS)
 UU No. 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit
Pasal 43, Wajib menerapkan standar keselamatan
pasien
Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang: Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dan Rumah Sakit wajib
melaksanakan dan wajib membentuk Tim KPRS
SK Direksi RSU UKI tentang pembentukan Komite
PMKP dan Pedoman + SPO Upaya PMKP di RSU UKI
Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
RSU UKI
1.Terciptanya budaya keselamatan
pasien di RS
2.Meningkatnya akuntabilitas
rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat
3.Menurunnya KTD di RS
4.Terlaksananya program-program
pencegahan shg tidak terjadi
pengulangan KTD
Bagaimana Insiden dapat Terjadi
 DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya

4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra
Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya

12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri

Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya
19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya

20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim

21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya

22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda
cacat permanen Jawa Barat
23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya

24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya

25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya

26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya
RSCM Jkt

27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya

28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri
Wiran mata dan dada rusak parah
29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya

30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal

31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda
(Annisa) Bandung Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya

35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya
36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan
38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat

40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya

41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt
42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS
mengambil ginjal korban Bandar Lampung

44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)

45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar
diakui WHO
46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya

Sumber : Dari berbagai sumber

MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450 film,
termasuk Star Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter.
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA sutoto-KARS
DOKTER SALAH MEMASUKKAN NGT
 FAILURE TO
STANDARDISE
PROCEDURE

INEXPERIENCED PERSONAL
DEATH ARROGANCE
PRACTITIONER

HIERRARCHY
FOUR MAIN FACTORS PREVENTING INJURIES

PEOPLE

MACHINE PROCEDURE

sutoto-KARS
 Transparency and Learning being open
and Fair

To Err is Human

Bila Terjadi Kesalahan Staf Dan RS :

1. Mampu Mengenali Kesalahan-kesalahan,
2. Menjadi Terbuka mau melaporkan
kesalahan
3. Belajar Dari Kesalahan Tersebut
4. Mengambil Tindakan Untuk Memperbaikinya
Transparency and Learning being open
and Fair

Kami merekrut
orang-orang yang
sangat kompeten,
lalu kami ciptakan
lingkungan dimana
mereka boleh
berbuat salah dan
mampu belajar dan
berkembang dari
kesalahannya
Steve Jobs - Founder of
Apple Computer
UU RS Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di
Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan
Standar profesi
Standar pelayanan rumah sakit
Standar prosedur operasional yang berlaku
Etika profesi
Menghormati hak pasien dan
Mengutamakan keselamatan pasien
 q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana; dan

Pasal 29
s. melindungi dan memberikan bantuan hukum
bagi semua petugas Rumah Sakit dalam
melaksanakan tugas
(1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana
pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
diatur dengan peraturan Menteri.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR

1438/MENKES/PER/IX/2010
TENTANG STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PASAL 50
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan
standar prosedur operasional;
PASAL 50
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional serta
kebutuhan medis pasien;
 PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN:

1. PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN (PNPK) : Standar pelayanan
kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat
oleh organisasi profesi serta disahkan oleh
menteri

2. SPO : PANDUAN PRAKTIK KLINIK

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

STANDARPELAYANAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
ALUR
KLINIS (CLINICAL
PATHWAY)
ALGORITME

PROTOKOL

STANDING ORDER
PROSEDUR
 Definisi
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Kriteria diagnosis
Diagnosis banding
Pemeriksaanpenunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
 TAK TERJADI CEDERA PASIEN

KEPATUHAN TERHADAP SPO

MENJADI
KONDISI KEHARUSAN
Hukum
IDEAL disiplin (+)
BEKERJA
Akuntabilitas kerja ditunjukkan MELANGGAR
SPO,STANDAR
dengan kepatuhan
Pidana terhadap spo
Pidana PROFESI,TAK
dan/atau dan/atau KOMPETEN
perdata (-) perdata (+)
Hukum Hukum
disiplin (-) disiplin (+)

MALPRAKTIK

CEDERA PASIEN/
KEGAGALAN MEDIS
JIKA STAF RS TIDAK KOMPETEN DAN TIDAK PATUH TERHADAP STANDAR
PROSEDUR MAKA:
KUALITAS PELAYANAN TIDAK TERJAMIN
KESELAMATAN PASIEN TIDAK TERJAMIN
1. Meningkatkan kebersihan tangan di tempat kerja
2. Pengurangan risiko salah. Nama obat rupa atau ucapan
mirip (NORUM); kesalahan pemberian obat yang terjadi
3. Mengurangi kesalahan identifikasi pasien (misal nama
yang sama); menghindari kesalahan pemberian obat
atau pelaksanaan prosedur
4. Memperbaiki kesenjangan komunikasi antar unit
pelayanan, khususnya saat serah terima pasien
5. Mencegah terjadinya prosedur (pembedahan) yang keliru
pada sisi tubuh
6. Akurasi pemberian obat pada saat transisi atau
pengalihan pasien
7. Mencegah salah penggunaan cairan elektrolit pekat yang
spesifik
8. Menghindari salah sambung selang kateter, atau spuit
(syringe)
9. Penggunaan alat injeksi sekali pakai untuk menghindari
risiko terjadinya penyebaran penyakit berbahaya
 PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS
TENET
(460 - 335 BC)
 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang

perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memperbaiki /
meningkatkan
ketelitian identifikasi
pasien.

Tepat pasien,
Tepat pelayanan,
Tepat Tindakan
 Salah
membe
ri obat

Salah
tindak
an

SALAH
Pasien
IDENTIFIKASI
Salah Cedera
Tranfu Citra buruk
si
Tuntutan

Salah
hasil
Lab/PA KETELITIAN IDENTIFIKASI
DISEMUA LINI PELAYANAN
Biru : Laki Laki
Pink : Perempuan
Merah : Alergi
Kuning : Risiko Jatuh
Putih : Difabel
Ungu : DNR
 Kebijakan dan/atau prosedur,
cara untuk mengidentifikasi
pasien:
nama pasien
tanggal lahir
nomor rekam medis
Dilarang identifikasi dengan
nomor kamar pasien atau lokasi
Proses kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan
kebijakan & atau prosedur agar
dapat memastikan semua
kemungkinan situasi dapat
diidentifikasi contoh: pasien
koma tanpa identitas, pasien
jiwa
 Rumah Sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
Juga
komunikasi antar petugas RS (kesehatan, non kesehatan)
dengan pasien/keluarga
Terjadi pada saat:

Perintah diberikan
secara lisan
Perintah diberikan
melalui telpon
Saat pelaporan
kembali hasil
pemeriksaan kritis.
Situation
Background
Assesment
Recomendati
on
Write back
Read Back
/spelling
Reconfirm
 hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine
chlorproPAMIDE vinCRIStine
glipiZIde chlorproMAZINE
DAUNOrubicine glYBURIde
dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
utk memastikan
tepat-lokasi,
tepat-prosedur,
dan tepat-pasien
48
TIME OUT
 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk
mengurangi
risiko pasien dari
cedera karena
jatuh
 GERIATRIC
SCORE
(> 60th)
MORSE SCALE
(dewasa)
HUMPTY
DUMPTY (Anak-
anak)
- GELANG KUNING
RISIKO
- SEGITIGA KUNING JATUH
 PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS
TENET
(460 - 335 BC)
 Untuk memulai PROSES PEMBELAJARAN

Mencegah kejadian yang sama berulang kembali

BAGAIMANA MEMULAINYA ? ?

Seluruh Karyawan harus memahami KTD.

Bagaimana ALUR serta CARA
Melaporkannya
(Dibuat Sistem Pelaporan insiden di RS)
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient 1.
Involvement/
Risk Grading Matrix
Communication Pelaporan Risk Analysis : RCA,

6.
Insiden FMEA

2.
Implementasi &
Measurement Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
 Laporkan secara tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan rutin terutama terhadap
pelayanan kepada pasien

Tujuan Pelaporan Kejadian

Untuk mengingatkan kepada manajemen akan
adanya risiko / keadaan yang mengancam
terjadinya klaim
Keberhasilan tergantung pada Perubahan
Budaya
Seluruh karyawan / staf perlu menyadari
pentingnya Keselamatan Pasien
Budaya saling menyalahkan harus dihilangkan
Diperlukan manajemen strategis yaitu Manajemen
Risiko
Sistim pelaporan sesuai waktu dan informatif
Klaim
 SIAPA SAJA, Karyawan / Staf RS atau supervisornya/
Keluarga/Pasien yang pertama menemukan kejadian
Karyawan / Staf RS yang terlibat dengan kejadian
atau supervisornya

Masalah yang dihadapi dalam Pelaporan Kejadian

Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan
perawat
Laporan sering underreport, karena takut disalahkan
Laporan terlambat
Laporan miskin data
 APA
YANG HARUS DILAKUKAN
RUMAH SAKIT ?
 Organisational safety culture surveys :
- safety culture assessment tool will
enable organisations to undertake a
baseline assessment of their safety
culture, against which they can
measure progress over time

Creating
the virtuous circle: patient safety,
accountability and an open and fair culture
Safety Culture
Assessment
 Informasi disembunyikan
Pelapor (Messengers) dibunuh
Pertanggung jawaban dielakkan
Koordinasi dilarang
Kegagalan ditutupi
Ide-ide baru dihancurkan
 Informasi diabaikan
Messengersditoleransi
Pertanggung jawaban terkotak-kotak
Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
Ide-ide baru menimbulkan masalah
 Informasi secara aktif dicari
Pelapor (Messengers) dilatih
Berbagi pertanggung jawaban
Koordinasi dihargai (rewarded)
Penyebab kegagalan diselidiki
Ide-ide baru diterima (welcomed)
Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku
tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan

dalam suatu organisasi
memerlukan kepemimpinan yang kuat,
perencanaan dan pemantauan yang cermat
TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI DAMPAK

TIDAK
1 SIGNIFIKAN TIDAK ADA CEDERA

MINOR CEDERA RINGAN

2 DAPAT DIATASI DENGAN PERTOLONGAN
PERTAMA
MODERAT CEDERA RINGAN MIS. LUKA ROBEK
BERKURANGNYA FUNGSI MOTORIK/SENSORIK/
3 PSIKOLOGIS / ATAU INTELEKTUAL (REVERSIBLE)
TDK BERHUB. DGN PENYAKIT
SETIAP KASUS YG MEMPERPANJANG PERAWATAN
MAYOR CEDERA LUAS / BERAT MIS CACAD LUMPUH
KEHILANGAN FUNGSI MOTORIK / SENSORIK /
4
PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL (IREVERSIBLE) ,
TDK BERHUBUNGAN DGN PENY.
KATASTROPIK KEMATIAN YG TDK BERHUBUNGAN DGN
5
PERJALANAN PENYAKIT
LEVEL DESKRIPSI CONTOH

Sangat Sering
5 Tiap minggu
(almost)

4 Sering (likely) Beberapa kali dalam 1 tahun

Kemungkinan akan muncul

3 Mungkin (posible) (terjadi beberapa kali dalam
1 - 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul
2 Jarang (unlikely) (dapat terjadi dalam >2
sampai 5 tahun)

Jarang terjadi (dapat terjadi

1 Sangat jarang (rare)
dalam > 5 sampai sekali)
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
matrik IKP 25/04/2017
74
 MODERA
TDK SIG. MINOR MAYOR KATAS
PROB/ DAMPAK T
1 2 4 5
3
INVESTIG INVESTIGA
SGT SERING MODERA
ASI MODERAT
SI EKSTRI EKSTRI
TINGGI
(TIAP MG/BLN) TE
SEDERHA E
SEDERHAN M M
NA A
SERING (BBRP X MODERA MODERAT RCA (Root
TINGGI
Cause
EKSTRI EKSTRI
THN) TE E M M
INVESTIGASI Analisys)
MUNGKIN
TERJADI SEDERHANA
MODERA MODERAT
TINGGI
EKSTRI EKSTRI
TE E M M
( 1 x 2 THN)
JRG TERJADI MODERA EKSTRI
INVESTIGASI
RENDAH RENDAH TINGGI
( 2-5 THN) INVESTIGASI TE M
KOMPREHENSI
F EKSTRI
SANGAT JARANG SEDERHANA
RENDAH RENDAH
MODERA
TINGGI
(RCA) M
( > 5 TAHUN) TE
 Immediate / KOMUNIKASI YANG JELEK
Proximate
Cause

INFORMASI KAMAR INSTRUKSI DOKTER

Why ? KOMUNIKASI JELEK
KOSONG TDK ADA TDK JELAS

.................................... ......................... ...............................

.
Why ?

................................ ............................ ..................................................

SIM RS TIDAK
Cause
Root

SOP PENGISISAN TIDAK ADA

INFORMATIF REKAM MEDIS URAIAN TUGAS
KELAS FUNGSI2
Rekomendasi

PERBAIKI PERBAIKI BUAT URAIAN

IT RS SPO TUGAS JELAS

SOSIALISASI
Tindakan

PERBAIKAN SOSIALISASI
SISTIM IT SPO FUNGSI2
 RAHASIA
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(IKP)
Hanya dibuat jika timbul INSIDEN, atau yang
DAPAT MENYEBABKAN HARM pada pasien
Bersifat anonim, tidak mencantumkan nama,
hanya diperlukan rincian kejadian
Segera kirim (2 x 24 jam) ke Tim KP RS
 JANGAN melaporkan kejadian lebih dari 48 jam
JANGAN menunda laporan kejadian dengan alasan
di follow up atau ditanda tangani
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatata dalam laporan kejadian
JANGAN meletakkan laporan kejadian sebagai
bagian dari rekam medis pasien
JANGAN membuat copy laporan kejadian untuk
alasan apapun
CATATLAH keadaan yang tidak di antisipasi
 UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN

TERIMA KASIH
QUESTION ?