UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

A Review for Medical Student

PATIENT SAFETY

Semuel A. Wagiu, SpS

Tim Keselamatan Pasien RSUD dr. M. Haulussy

Kepanitraan Umum (PANUM) FK Unpatti,

RSUD dr. M. Haulussy 28 November 2012

Curriculum Vitae
Pekerjaan:
Dokter IDT Puskesmas Belang, Kab. Minahasa, 1994.
Dokter Ka. Puskesmas Tolinggula, Kab Gorontalo, 1995-1998
Staf di Bagian Saraf RSU Prof.dr. RD Kandou, Manado 2000-2002
Dokter PNS RSUD dr. M. Haulussy Ambon, 1999 -.
Pendidikan:
Dokter Umum

1994
Spesialis Saraf (SpS)
Magister Kedokteran
2008

: FK Universitas Sam Ratulangi

: FK Universitas Indonesia 2008
(MKed) : FK Universitas Indonesia

PEMBAHASAN
PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY
MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ?
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY
DENGAN LEADERSHIP

1. What?

3. How?

2. Why?

KEJADIAN YANG TIDAK

DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

Tgl

Korban

Terlapor

Kasus

Lapor

1. 12 -02-04

Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt

Meninggal saat melahirkan caecar

Polda Metro Jaya

2. 23-04-04

Wulan Yulianti

RSCM Jkt

Meninggal krn operasi pd usus

Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04

Alm Lucy Maywati

RS Bersalin YPK Jkt

Penggelapan M/R

Polda Metro Jaya

4. 07-06-04

Jeremiah

RS Budi Lestari Bks

RS Hermina, Bekasi

Operasi caecar mengakibatkan

luka & cacat

Polda Metro Jaya

5. 11 -06-04

Mindo Sihombing

RS Persahabatan Jkt

Gagal operasi hernia

Polda Metro Jaya

6. 15-06-04

Anissa Safitri

RSCM Jkt

Hidrocepalus

Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04

Alm. Jajang

RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi

Polda Jawa Barat

8. 30-06-04

Alm. Lucy Maywati

RS Bersalin YPK Jkt

Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04

Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/

Medan
cacat permanen

Meninggal saat melahirkan

Polda Sumatra
Utara

10. 12-07-04

Anissa Safitri

Yayasan Amal Beduli

Seribu, Jkt

Perbuatan tdk menyenangkan

krn memulangkan pasien

Polda Metro Jaya

11. 08 -07-04

Ngatmi

RS Persahabatan Jkt

Operasi kanker payudara

Polda Metro Jaya

12. 14-07-04

Rohati

RS Darmais Jkt

Meninggal dunia akibat gagal

operasi kanker payudara

Polda Metro Jaya

13. 18 -07-04

Dr Jane P

PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3

Raya, Sulawesi Utara

Mabes Polri

14. 18-07-04

Srifika Modeong

RS CM & RS MMC Jkt

Keracunan mercury & arsen

Mabes Polri

15. 18 -07-04

Rasyid Rahman

RS CM & RS MMC Jkt

Keracunan mercury & arsen

Mabes Polri

16. 18-07-04

Juhria Ratubahe

RS CM & RS MMC Jkt

Keracunan Mercury & arsen

Mabes Polri

17. 18 -07-04

Masna Stiman

RS CM & RS MMC Jkt

Keracunan mercury & arsen

Mabes Polri

18. 26-07-04

Revy Anastasia

RS Cikini Jkt

Keracunan Obat

Polda Metro Jaya

19. 09 -07-04

Revy Anastasia

Apotik RS Cikini Jkt

Keracunan Obat

Polda Metro Jaya

20. 12-08-04

Rasyid Rahman

Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn

Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim

21. 18 -08-04

Fellina Azzahra

RS Karya Medika Jkt

Meninggal krn salah operasi usus

Polda Metro Jaya

22. 31-08-04

Again Isna Nauli

RS Islam Bogor

Kelalaian medis yg berakibat

cacat permanen

SATGA OPS Polda

Jawa Barat

23. 03 -09-04

Anggi & Anggeli

RSCM Jkt

Membiarkan pasien yg hrs dirawat

Polda Metro Jaya

24. 03-09-04

Andreas

RS Pasar Rebo Jkt

Kelahiran yg mengakibatkan cacat

Polda Metro Jaya

25. 03 -09-04

Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt

Operasi usus

Polda Metro Jaya

26. 15-09-04

Fellina Azzahra

RS K Medika Cibitung
RSCM Jkt

Meninggal krn operasi usus

Polda Metro Jaya

27. 16-09-04

Leonardus W Pete

RS Silom Gleaneglas

Penyaderaan krn tdk mampu byr

Polda Metro Jaya

28. 27-09-04

Wino
Wiran

Polres Sorong Papua

Penganiayaan mengakibatkan
mata dan dada rusak parah

Mabers Polri

29. 28-09-04

Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt

Infeksi akibat operasi klip jantung

Polda Metro Jaya

30. 28-09-04

Parrel Davin H.A

Sinurat

RS Eva Sari
Rawamangun Jkt

Lalai mengakibtakan org lain

meninggal

Polda Metro Jaya

31. 05-10-04

Rizka Hudha

RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian

Polda Metro Jaya

32. 05-10-04

Masita Ariani
(Annisa)

Klinik Bedah Plastik

Bandung

Kegagalan bedah plastik pd hidung

Dit Reskrim Polda

Jawa Barat

33. 07-10-04

Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2

RS harapan Kita Jkt

Keracunan obat mengakibatkan

Steven Johnson Syndrom

Polda Metro Jaya

34. 20-10-04

Chealfiro M.P

RSCM Jkt

Operasi Hemia

Polda Metro Jaya

35. 20-10-04

Sahat Parulian

RS Cikini Jkt

Pencemaran nama baik

Polda Metro Jaya

36. 06-11-04

Fatimah

RSCM Jkt

Kelalaian mengakibatkan kematian

Polda Metro Jaya

37. 10-11-04

Panca Satriya
Hasan Kesuma

Dr. Siti Fadillah S

(Menkes RI)

Dugaan tindak pidana membuat

perasaan tdk menyenangkan

Mabes Polri

38. 14-01-05

Siti Zulaeha

RSUD Pasar Rebo Jkt

Kesalahan dlm operasi

Polda Metro Jaya

39. 16-02-05

Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt

Kesalahan dlm operasi pd tulang

belakang berakibat cacat

Polda Metro Jaya

40. 24-02-05

Martha Manulang

RS St Carolus Jkt

Salah obat

Polda Metro Jaya

41. 11-03-05

Chris

RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi

RS Mitra Kemayoran Jkt

Polda Metro Jaya

42. 11-03-05

Tumi

RS Harun Jkt

Kesalahan dlm operasi

Polda Metro Jaya

43. 11-03-05

Erwin Said

dr. GW Sp.B

Pelaku tanpa seizin korban

mengambil ginjal korban

SIAGA OPS
Bandar Lampung

44. 12-05-05

Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi

Sandino Brata
(Asisten I Sukabumi)

Melarang membawa anak ke

RS Hasan Sadikin Bandung

SATGAS OPS Jabar

45. 26-05-05

Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo

Pemberian vaksin polio yg tdk

diakui WHO

SATGAS OPS Jabar

46. 12-06-05

Nabila

Ka Dinkes Jabar
Anaknya kejang2, panas berak2
Dinkes Depok
setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI
meninggal
PT Bio Farma Indonesia

Polda Metro Jaya

47. 18 -06-05

Wagirin

RS Pelabuhan

Polda Metro Jaya

BUHAROYAN NADAPDAP SH

Kelalaian Medis

Sumber : Dari berbagai sumber

(JCAHO :
Joint Commission
on Accreditation of
Healthcare
Organization)

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

1)
2)
3)
4)

Padat Modal
Padat Teknologi
Padat Karya
Padat Profesi/Ilmu

5)
6)
7)
8)
9)

Padat Sistem / Prosedur

Padat Mutu
Padat Keluhan / Masalah
Padat Error(?)
Ketidakpastian sakit

Rumah Sakit
Padat Risiko - High Risk
RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya

Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan
dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
(KKP-RS)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/

Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan
bukan karena underlying disease atau kondisi
pasien (KKP-RS).

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated
with healthcare to an acceptable minimum.
(WHO-ICPS,2009)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.
Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg
berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden,
*kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta
*implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted,

or did result, in unnecessary harm to a patient.
Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.
Near Miss : An incident that did not cause harm.
(WHO)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn
suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), bukan
krn underlying disease atau kondisi pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat c.i., tidak timbul
(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention),
3). Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).
(KKP-RS)

Definisi Mutakhir KKPRS

Juni 2010

Insiden Keselamatan Pasien

1.

KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera

2.

KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke

pasien ( pasien tidak cedera)

3.

KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien
tidak timbul cedera

4.

KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang

sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg
under staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya
dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.

Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena :
keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

Pasien
tidak cidera

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
Pasien
tdk komplit
cidera
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

(Non Error)

Nico A. Lumenta/KKP-RS

(NM)

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)

- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
(mitigation)

Medical Error

Proses of Care

Near Miss

Pasien
cidera

Adverse Event

(AE)

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Adverse Event

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.

Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri

Patient Safety programs were born of

existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.

MENGAPA PERLU PATIEN SAFETY ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

National Academy of Sciences :
* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :

A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination
Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

DI INDONESIA ?
-Our hospital are very safe and couple of
accidents are acceptable
- Masih di daerah Blaming yang sangat costly
dan menjauhkan pasien dari rumah sakit
- Litigious Society defensive medicine

Mengapa Patient Safety

Quality

Structure

Quality

Process of care

Cost: Invsment

Patient Safety
-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat

Quality

Outcome

: AE

Costly

Blaming
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-Pertahanan RS :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb

Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS

JUMBO JET UNITS

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
S ETIAP HAR I
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!

Keselamatan Pasien Dalam

UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan

Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika &
profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti
diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
serta mempunyai fungsi sosial.
Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS
Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, & efektif dgn
mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.

Keselamatan Pasien Dalam

UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Keselamatan Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm
rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat
2 Peraturan Menteri

Keselamatan Pasien Dalam

UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada
nilai ilmiah, serta perlindungan dan keselamatan pasien.
Penjelasan Umum
1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi landasan yg
didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan keselamatan pasien;
Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan praktik
kedokteran, ............ dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan
pasien.

STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi
1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan Klinis
3. Landasan llmiah llmu Kedokteran
4. Pengelolaan Masalah Kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta
Keselamatan Pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi &
program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :
1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

MUTU
PATIENT
SAFETY
RISK Safety is a fundamental principle of patient
and a critical component of Quality
MGT care
Management.
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)

ETIK

EBM/VBM

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high

profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM th
2000.
WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management. (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005

JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare

organization)
- Setiap tahun menetapkan National Patient Safety
Goals(sejak 2002)
- Juli 2003 : Pedoman The Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery
- Maret 2005 mendirikan International Center for Patient
Safety

WHO
- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan
suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring
Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan World
Alliance for Patient Safety dgn tujuan mengangkat Patient
Safety Goal First do no harm dan menurunkan morbiditas,
cidera dan kematian yang diderita pasien

Near Miss

Accident Model

MISS!!

Management
Decisions/
Organisational
Processes

Latent Failures

Defences

Background
Factors:
workload
supervision
equipment
knowledge
training

Unsafe Acts:
mistakes
omissions
violations

Work
Active Failures
Conditions

Multi-Causal Theory Swiss

Cheese diagram (Reason, 1991)

PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang
kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian
itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
KKP RS

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

3.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.

RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.

RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

6.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
(KARS DEPKES)

Standar Keselamatan Pasien RS

(KARS DepKes)

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS

Active failures

Latent Conditions
Errors

Near Misses

Patient harm
Event reporting
Transactional

Learning
Transformational

Redesign

Safer patient care

The Patient Safety Hand Book

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

9 SOLUSI
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication
Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Enam

Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III
Sasaran lV
Sasaran V
Sasaran VI

:
:
:
:
:
:

ENAM SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
Sasaran
Keselamatan
Pasien

RS

Ketepatan identifikasi pasien

Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh
(KKPRS 2011)

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

JCI Accreditation Standards for Hospitals 34th Edition,552010)

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU

TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :

Culture of Safety
Blame-Free Culture
Reporting Culture
Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

CULTURE OF SAFETY
SAFETY BEYOND QUALITY
Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup.
Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi
gencar menjadi sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming
Culture ke Safety Culture, dan mengurangi
LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient
Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

 Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga

kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi
dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan
itu ?)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event need...

support
advice
recognition of systems

nature of adverse
events
sense of security
about Investigation
& improvement
processes
Fallibility is part of the human condition
We cant change the human condition
We can change the conditions under which people work

REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU

LEARNING CULTURE
Those who do not learn from their mistakes
are condemned to repeat them
We cannot change the human condition,
but we can change the conditions under
which humans work.
Professor James Reason
BMJ March 2000

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Patient
Involvement/
Communication

1.

Pelaporan
Insiden

Risk Grading Matrix

Risk Analysis : RCA,
FMEA

6.

2.

Implementasi &
Measurement
5.

Pelatihan
Seminar

Yan RS
yang lebih
aman

4.

Analisis/Belajar
Riset
3.

Pengembangan
Solusi

Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006

Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.

3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan Sahabat

Rumah Sakit, cepat atau lambat dia akan berbalik

menjadi Musuh Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)

Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan
Seminar Nasional Persi
21 Agustus 2005
JCC

KESIMPULAN
DUGAAN MALPRAKTEK KTD
PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien Partnership
PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP

II

III

11

II

III

(38 hal)

TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN