Konsep dan Program Patient Safety

1. 1. KONSEP DAN PROGRAM “PATIENT SAFETY “ Dr.Adib A.Yahya ,MARS Ketua

Umum PERSI UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN
2. 2. PEMBAHASANPEMBAHASAN • PENGERTIAN “KEJADIAN
TIDAKPENGERTIAN “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT
SAFETYDIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT SAFETY • MENGAPA PERLU
“PATIENT SAFETY” ?MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ? • KONSEP
DASAR PATIENT SAFETYKONSEP DASAR PATIENT SAFETY • PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN RUMAHPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGISSAKIT SEBAGAI LANGKAH
STRATEGIS • MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETYMEMBANGUN
BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN “LEADERSHIP”DENGAN “LEADERSHIP”
3. 3. 2. Why? 1. What? 3. How?
4. 4. KEJADIAN YANG TIDAKKEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN
(KTD)DIHARAPKAN (KTD) DANDAN PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY
5. 5. DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKANDATA
KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN 1. 12 -02-04 Alm.
Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya
TglTgl KorbanKorban TerlaporTerlapor KasusKasus LaporLapor 2. 23-04-04 Wulan
Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya 3. 28 -04-04 Alm
Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya 4. 07-06-04
Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya RS
Hermina, Bekasi luka & cacat 5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal
operasi hernia Polda Metro Jaya 6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus
Polda Metro Jaya 7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di
Sukabumi Polda Jawa Barat 8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt
Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya 9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS
Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra Medan cacat
permanen Utara 10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk
menyenangkan Polda Metro Jaya Seribu, Jkt krn memulangkan pasien 11. 08 -07-04
Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya 12. 14-07-04
Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya operasi kanker
payudara 13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes
Polri Raya, Sulawesi Utara 14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt
Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS
MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM
& RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
6. 6. 17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri 18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro
Jaya 19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro
Jaya 20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn
Mabes Polri Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran Men LH Nabiel
Makarim 21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah
operasi usus Polda Metro Jaya 22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian
medis yg berakibat SATGA OPS Polda cacat permanen Jawa Barat 23. 03 -09-04 Anggi
 & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya 24. 03-09-04
Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya 25. 03 -
09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya 26. 15-09-04
Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya
RSCM Jkt 27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk
mampu byr Polda Metro Jaya 28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan
mengakibatkan Mabers Polri Wiran mata dan dada rusak parah 29. 28-09-04 Lexyano
Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya 30. 28-
09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal 31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt
Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik
Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda (Annisa) Bandung
Jawa Barat 33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat
mengakibatkan Polda Metro Jaya RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
7. 7. 34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya 35. 20-10-04
Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya 36. 06-11-04
Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 37. 10-11-04
Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri Hasan
Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan 38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD
Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya 39. 16-02-05 Selli Wane
Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya belakang
berakibat cacat 40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro
Jaya 41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt 42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda
Metro Jaya 43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA
OPS mengambil ginjal korban Bandar Lampung 44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH
Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar Sandino Brata RS Hasan
Sadikin Bandung (Asisten I Sukabumi) 45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO
FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar diakui WHO 46. 12-
06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya Dinkes
Depok setelah imunisasi polio, kmd Menkes RI meninggal PT Bio Farma Indonesia 47.
18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya Sumber : Dari
berbagai sumberBUHAROYAN NADAPDAP SHBUHAROYAN NADAPDAP SH
8. 8. Di Rumah Sakit : Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah
pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
9. 9. KESALAHAN MEDIS (Medical Error)KESALAHAN MEDIS (Medical Error) •
Kesalahan yang terjadi dalamKesalahan yang terjadi dalam prosesproses asuhan
medisasuhan medis yang mengakibatkan atauyang mengakibatkan atau
berpotensiberpotensi mengakibatkan cederamengakibatkan cedera pada pasien.pada
pasien. (KKP-RS)(KKP-RS)
10. 10. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD)/ Adverse EventAdverse Event • Suatu kejadian yangSuatu kejadian yang
mengakibatkanmengakibatkan cederacedera yang tidak diharapkan pada pasienyang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (karena suatu tindakan
(commissioncommission) atau) atau karena tidak bertindak (karena tidak bertindak
 (ommisionommision), dan), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisibukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS).pasien (KKP-RS).
11. 11. NYARIS CEDERA (NC)/ Near MissNYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss • Suatu
kejadian akibat melaksanakan suatu tindakanSuatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang(commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yangseharusnya diambil
(omission), yang dapatdapat mencederaimencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi,pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :karena :
““keberuntungan”keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra(mis.,pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karenaindikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), karena ““pencegahan”pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dandiberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), ataumembatalkannya sebelum obat diberikan), atau
““peringanan”peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal(suatu obat dengan over
dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikandiberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)antidotenya).(KKP-RS)
12. 12. Medical Error Pasien tidak cidera Pasien cidera Near Miss Adverse Event -Kesalahan
proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action tdk komplit -Pakai Plan action yg salah -Krn
berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission (NM) (AE) Proses of Care (Non
Error) Adverse Event Pasien cidera (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan) Malpraktek Nico
A. Lumenta/KKP-RS - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan
(prevention) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)
13. 13. Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety) • Suatu sistem dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman. • Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil
tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)
14. 14. Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan prosesPatient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiripengobatan kepada pasien itu sendiri “ Patient
Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and
centralized.”
15. 15. MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?MENGAPA PERLU “PATIEN
SAFETY “ ?
16. 16. IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN National Academy of
Sciences : * National Research Council (1916) * National Academy of Engineering
(1964) * Institute of Medicine (1970) = IOM IOM, 1998 : Committee on quality of
Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse
Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di
Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang
meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi :
Pasien mati karena Medical Error : 44.000 – 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health
system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
17. 17. 2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok : A. Masalah accidental injury adalah
serius B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu
 redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional 3) IOM
mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New
England J. of Medicine 2002, 347 : 1272-1273) 4) Segera Congress mengadakan dengar
pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination Task Force
(QuIC) menganalisa laporan IOM tsb
18. 18. “TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY
OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000 • 1984 New York -2.9% of
admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable • 1992 Colorado
and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable •
Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths
occur 8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer
(42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa) • Total cost to the US
economy of avoidable deaths due to healthcare error $17 - $29 Bn pa HRRI.Healthcare
Risk Resources InternationalHRRI.Healthcare Risk Resources International
19. 19. DI INDONESIA ?DI INDONESIA ? -The “cockroach theory” : For every one
youThe “cockroach theory” : For every one you see, hundreds more are hiding in thesee,
hundreds more are hiding in the woodwork !woodwork ! -““Our hospital are very safe
and couple ofOur hospital are very safe and couple of ‘accidents’ are
acceptable”‘accidents’ are acceptable” - Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat
‘costly’Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’ dan menjauhkan pasien dari
rumah sakitdan menjauhkan pasien dari rumah sakit “defensive medicine”“defensive
medicine”- “Litigious Society”- “Litigious Society”
20. 20. Mengapa Patient Safety Process of careProcess of care
OutcomeOutcomeStructureStructure : AE “Blaming” -Pengaduan, Tuntutan -Tuduhan
“Malpraktek”(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif -“Pertahanan RS” : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik
- Dsb Patient Safety -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -K&R-based
Standard-Guideline -Implementasi,Monitor -Patient Involvement Costly Kecurigaan
meningkat Kepercayaan meningkat Cost: Invsment Quality Quality Quality Nico A.
Lumenta/KKP- RS
21. 21. KONSEP DASAR PATIENT SAFETYKONSEP DASAR PATIENT SAFETY
22. 22. Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS,
praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th 2000. WHO memulai
Program Patient Safety th 2004 :WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
““Safety is a fundamental principle of patient careSafety is a fundamental principle of
patient care andand a critical component of quality management.”a critical component of
quality management.” (World(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme
WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITKOMITE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT (KKP-(KKP- RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI
KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan
Pasien
23. 23. Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare
Research and Quality), 2001 2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada :
NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
 Institute), 2003 5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient
Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005
24. 24. JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare organization) - Setiap tahun
menetapkan “National Patient Safety Goals”(sejak 2002) - Juli 2003 : Pedoman “The
Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person
Surgery” - Maret 2005 mendirikan International Center for Patient Safety
25. 25. WHOWHO - Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan suatu resolusi
yang mendorong (urge) negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient
Safety meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring Okt 2004 WHO dan berbagai
lembaga mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient
Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang
diderita pasien
26. 26. A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM
27. 27. “Accident Model” Management Decisions/ Organisational Processes Background
Factors: workload supervision equipment knowledge training Unsafe Acts: mistakes
omissions violations Latent Failures Work Conditions Active Failures Defences Near
Miss MISS!!
28. 28. Multi-Causal Theory “SwissMulti-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram
(Reason,Cheese” diagram (Reason, 1991)1991)
29. 29. PROGRAMPROGRAM ““KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT”KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT” SEBAGAI LANGKAH
STRATEGISSEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
30. 30. PENERAPANPENERAPAN KESELAMATAN PASIENKESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKITRUMAH SAKIT 1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2). STANDAR KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
31. 31. KKP-RS NO 001-VIII-2005 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT (KKP-RS) 1
32. 32. 7 LANGKAH7 LANGKAH • BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP,
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. • PIMPIN DAN DUKUNG STAF
ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda •
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah • KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. •
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien • BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP,
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul • CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
33. 33. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN
NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan
& budaya yg terbuka & adil. RS:RS: •Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden,
langkah kumpulKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluargafakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
 •Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran &
akuntabilitas individual pada insiden •Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari
insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden •Lakukan asesmen dengan
menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei
penilaian KP. Tim:Tim: •Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada
insidenAnggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden •Laporan
terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka & terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.tindakan / solusi yg tepat. 1.
34. 34. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDAPIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentangBangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RSKP di RS Anda.Anda. RS:RS: •Ada anggota Direksi
yg bertanggung jawab atas KPAda anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP •Di
bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KPDi bagian2 ada orang yg
dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP •Prioritaskan KP dalam agenda rapat
Direksi / ManajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan stafMasukkan KP dalam semua program
latihan staf Tim:Tim: •Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KPAda
”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP •Jelaskan relevansi & pentingnya,
serta manfaat gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria
yg menghargai pelaporan insiden. 2.
35. 35. INTEGRASIKAN AKTIVITASINTEGRASIKAN AKTIVITAS
PENGELOLAANPENGELOLAAN RISIKORISIKO Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, sertaKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensiallakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah.bermasalah. RS:RS: •Struktur & proses mjmn risiko klinis & non
klinis, mencakup KPStruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risikoKembangkan indikator
kinerja bagi sistem pengelolaan risiko •Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden
& asesmen risiko &Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.tingkatkan kepedulian terhadap pasien. Tim:Tim:
•Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitDiskusi isu KP
dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait •Penilaian risiko pada individu
pasienPenilaian risiko pada individu pasien •Proses asesmen risiko teratur, tentukan
akseptabilitas tiap risiko, &Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap
risiko, & langkah memperkecil risiko tsblangkah memperkecil risiko tsb 3.
36. 36. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORANKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden,kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan
kpdserta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.KKP-RS. RS:RS: •Lengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden, keLengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS -
PERSI.dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI. Tim:Tim:
•Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telahDorong anggota untuk
melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan
 pelajaran ygdicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.penting.
4.
37. 37. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien. RS: •Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn
pasien & keluarga •Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden •Dukungan,
pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel.
(dlm seluruh proses asuhan pasien) Tim: •Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel.
bila telah terjadi insiden •Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi
insiden •Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel. 5.
38. 38. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMANBELAJAR & BERBAGI
PENGALAMAN TTG KPTTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar
masalahDorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana
& mengapa kejadian itu timbul.untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:RS: •Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabStaf terlatih
mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab •Kebijakan : kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root CauseKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)
atauAnalysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis
lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X permetoda analisis lain, mencakup semua
insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.tahun utk proses risiko tinggi.
Tim:Tim: •Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insidenDiskusikan dalam
tim pengalaman dari hasil analisis insiden •Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena
dampak & bagiIdentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman
tsb.pengalaman tsb. 6.
39. 39. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASICEGAH CEDERA MELALUI
IMPLEMENTASI SISTEM KPSISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang
kejadianGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah/ masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan. RSRS •Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan,
asesmenTentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian
insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis •Solusi mencakup
penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan stafSolusi mencakup penjabaran ulang
sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin
KP.& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. •Asesmen risiko untuk
setiap perubahanAsesmen risiko untuk setiap perubahan •Sosialisasikan solusi yg
dikembangkan oleh KKPRS - PERSISosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS
- PERSI •Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insidenUmpan
balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden TimTim •Kembangkan
asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi
lebih baik & lebih aman. •Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan
pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. •Umpan
balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.Umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan. 7.
40. 40. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KARS – DEPKES) 2
41. 41. Standar Keselamatan Pasien RS (KARS – DepKes)(KARS – DepKes) I.I. Hak
pasienHak pasien II.II. Mendidik pasien dan keluargaMendidik pasien dan keluarga
 III.III. Keselamatan pasien dan asuhanKeselamatan pasien dan asuhan
berkesinambunganberkesinambungan IV.IV. Penggunaan metoda-metodaPenggunaan
metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukanpeningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatanevaluasi dan meningkatkan
keselamatan pasienpasien V.V. Peran kepemimpinan dalamPeran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasienmeningkatkan keselamatan pasien VI.VI. Mendidik
staf tentang keselamatan pasienMendidik staf tentang keselamatan pasien VII.VII.
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untukKomunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasienmencapai keselamatan pasien KKP RS
42. 42. 2. Padang 5. Bandung 7. Yogya 12. Manado 1. 3. 4. 6. 8. 10. Banjarmasin 9. 11.
Socialization and try out of HPS program in 12 cities June – August 2006
43. 43. Summary Of WHO/SEARSummary Of WHO/SEAR Regional Workshop on
PatientRegional Workshop on Patient SafetySafety • Patient safety must be built into all
aspects ofPatient safety must be built into all aspects of healthcarehealthcare • Patient
safety is action-orientedPatient safety is action-oriented • Patient safety is a mindset and a
behaviorPatient safety is a mindset and a behavior • Patient safety requires a safe
reportingPatient safety requires a safe reporting environmentenvironment • Patient safety
requires a partnership withPatient safety requires a partnership with patients, their
families and communitiespatients, their families and communities
44. 44. MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIENMEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN DENGAN “LEADERSHIPDENGAN “LEADERSHIP””
45. 45. QUALITY SAFETY QUALITY SAFETY TO ERR IS HUMAN
46. 46. Active failures Latent Conditions Errors Near Misses Patient harm Event reporting
Learning Redesign safEr patiEnt carE Transactional Transformational The Patient Safety
Hand Book
47. 47. ““PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU”
MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURALTRANSFORMASI
KULTURAL.. Perubahan Budaya yang Diharapkan :Perubahan Budaya yang Diharapkan
: • Culture of SafetyCulture of Safety • Blame-Free CultureBlame-Free Culture •
Reporting CultureReporting Culture • Learning CultureLearning Culture Diperlukan
upaya transformasional yang menyangkut intervensi multiDiperlukan upaya
transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang
terfokus pada misi dan strategilevel dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan
strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasiorganisasi, leadership style,
serta budaya organisasi
48. 48. CULTURE OF SAFETYCULTURE OF SAFETY • SAFETY BEYOND
QUALITYSAFETY BEYOND QUALITY Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup.
Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan
tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke “Safety Culture”,
dan mengurangi LITIGASI di RS (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making
Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21
www.nejm.org May 25, 2006.)
49. 49. BLAME – FREE CULTUREBLAME – FREE CULTURE The Approach to Error
INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM SYSTEM ERROR HUMAN
FAILURE HRRI.Healthcare Risk Resources InternationalHRRI.Healthcare Risk
Resources International
50. 50. • Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehinggaSebagian besar profesional
adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara
pribadikegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat
kinerja yang menurun yang justru menimbulkandengan akibat kinerja yang menurun
yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.potensi untuk melakukan
kesalahan. Oleh karena itu :Oleh karena itu : -- Hindari tuduhan secara pribadiHindari
tuduhan secara pribadi - Ciptakan- Ciptakan lingkungan yang kondusiflingkungan yang
kondusif • Pertanyaan pimpinan :Pertanyaan pimpinan : – ApaApa yang telah terjadi ?
(bukan “yang telah terjadi ? (bukan “siapasiapa yang melakukanyang melakukan
itu ?”)itu ?”) – Hambatan apaHambatan apa yang menghalangi kemampuan andayang
menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?melaksanakan tugas
secara efisien ? – Kejadian apalagiKejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?yang
mungkin bisa timbul ?
51. 51. Clinicians involved in an adverse event need...Clinicians involved in an adverse event
need... • supportsupport • adviceadvice • recognition of systemsrecognition of systems
nature of adversenature of adverse eventsevents sense of securitysense of security
about Investigationabout Investigation & improvement& improvement
processesprocesses Fallibility is part of the human conditionFallibility is part of the
human condition We can’t change the human conditionWe can’t change the human
condition We can change the conditions under which people workWe can change the
conditions under which people work
52. 52. REPORTING CULTUREREPORTING CULTURE PELAPORAN INTERNAL
RS :PELAPORAN INTERNAL RS : – SISTEM PELAPORANSISTEM PELAPORAN
– ALUR PELAPORANALUR PELAPORAN – FORMAT LAPORANFORMAT
LAPORAN PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:PELAPORAN RS KE KKPRS-
PERSI: _ KTD/KNC_ KTD/KNC _ FORMAT BAKU_ FORMAT BAKU
53. 53. Medical error: NPSA – NHS, 2005Medical error: NPSA – NHS, 2005 My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are harmed, all those involved – staff, families
and patients – can feel devastated. It isn’t easy to be open and honest when things go
wrong. You may worry that you’ll be blamed or that your career will suffer. But the NHS
can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake. Here,
some of the most senior and influential doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned from them.
54. 54. Medical error: NPSA – NHS, 2005Medical error: NPSA – NHS, 2005 ‘As I emptied
the syringe, I realised with horror that I’d picked up the wrong one’ ‘I made an incision
over what I took to be a vein. As I hooked the vessel, I realised that it was the common
peroneal nerve’ ‘I suddenly realised that I’d put in far too much heparin’ Dean of
Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery President, Royal College of
Surgeons of England Chairman, British Medical Association
55. 55. LEARNING CULTURELEARNING CULTURE Those who do not learn from their
mistakesThose who do not learn from their mistakes are condemned to repeat themare
condemned to repeat them We cannot change the human condition,We cannot change the
human condition, but we can change the conditions underbut we can change the
conditions under which humans work.which humans work. Professor James
ReasonProfessor James Reason BMJ March 2000BMJ March 2000
56. 56. Patients who experience an adverse event needPatients who experience an adverse
event need.... emphatyemphaty• Apology --Apology -- • to know what happenedto
know what happened • advice about necessary treatmentadvice about necessary treatment
• change to prevent recurrencechange to prevent recurrence • ongoing supportongoing
support
57. 57. Siklus Kegiatan KeselamatanSiklus Kegiatan Keselamatan PasienPasien Yan RSYan
RS yang lebihyang lebih amanaman @PERSI, 2006 PelaporanPelaporan InsidenInsiden
Analisis/BelajarAnalisis/Belajar RisetRiset PengembanganPengembangan SolusiSolusi
PanduanPanduan PedomanPedoman StandarStandar PelatihanPelatihan SeminarSeminar
Implementasi &Implementasi & ““Measurement”Measurement” PatientPatient
Involvement/Involvement/ CommunicationCommunication •Risk GradingRisk Grading
MatrixMatrix •Risk Analysis :Risk Analysis : RCA,RCA, FMEAFMEA2.2. 3.3. 4.4. 5.5.
6.6. 11 ..
58. 58. Untuk menciptakan perubahan diperlukanUntuk menciptakan perubahan diperlukan
“Transformasional Leadership”,“Transformasional Leadership”, bukan
“Managership”bukan “Managership” WHY ?WHY ? Keberhasilan
Transformasi :Keberhasilan Transformasi : • Peran Leadership 70 % - 90 %Peran
Leadership 70 % - 90 % • Peran Managership 10 % - 30 %Peran Managership 10 % - 30
% ( Kotter )( Kotter )
59. 59. ““ Act as a Leader not a Manager,Act as a Leader not a Manager, Stop Managing
Start Leading !”Stop Managing Start Leading !” ( Robert Flater : “Jack Welch and GE
Way” )( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )
60. 60. APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?APA YANG HARUS
DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ? 1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai
dengan suatu1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu “Pernyataan”
atau semacam “Deklarasi” tentang tekad untuk“Pernyataan” atau semacam “Deklarasi”
tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safetymemulai aktivitas Patient Safety Isi
pernyataan mengandung elemen :Isi pernyataan mengandung elemen : • Nyatakan bahwa
Patient Safety sangat penting dan menjadiNyatakan bahwa Patient Safety sangat penting
dan menjadi prioritasprioritas • Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam
PatientKomitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient SafetySafety •
Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhirAplikasikan pengetahuan dan
keterampilan yang mutakhir • Berlakukan “Blameless Reporting”Berlakukan “Blameless
Reporting” • Percepat proses perubahanPercepat proses perubahan
61. 61. 22. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR”. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR”
(CHAMPION) DITIAP UNIT(CHAMPION) DITIAP UNIT 3. BRIEFING TIAP
PERTEMUAN3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN 4. SUSUN ORGANISASI
DENGAN4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG
JELASPENANGGUNG JAWAB YANG JELAS 5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY5.
LAKUKAN “PATIENT SAFETY WALKROUND” DENGAN
KONSENTRASIWALKROUND” DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN
PASIENKESELAMATAN PASIEN 6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG6.
CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIFKONDUSIF
62. 62. MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN • Kecenderungan “Green
Product” -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm
berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat •
 RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd Party Payer” : Perusahaan-
perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai
provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat
yang akan lebih mencari RS yang aman. •Kegiatan RS di kawasan Blaming akan
menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.
63. 63. PencananganPencanangan Gerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan Pasien
Rumah SakitRumah Sakit OlehOleh Menteri KesehatanMenteri Kesehatan Seminar
Nasional PersiSeminar Nasional Persi 21 Agustus 200521 Agustus 2005 JCCJCC
64. 64. KESIMPULANKESIMPULAN KTDKTD• DUGAAN
MALPRAKTEKDUGAAN MALPRAKTEK • ““PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN
LANGKAHPATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :STRATEGIS : Quality (Safety Beyond Quality)Quality (Safety Beyond
Quality)- Safer Care- Safer Care PartnershipPartnership- Hubungan Dokter-Pasien-
Hubungan Dokter-Pasien • ““PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN
BUDAYAPATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA -- Safety
CultureSafety Culture - Blame-Free Culture- Blame-Free Culture - Reporting Culture-
Reporting Culture - Learning Culture- Learning Culture • DIBUTUHKAN
“KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN
“LEADERSHIP”
65. 65. TERIMA KASIHTERIMA KASIH UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN