PERSPEKTIF

PATIENT SAFETY

SUARDI ZURIMI

DISAMPAIKAN PADA MAHASISWA TINGKAT I SEMESTER II

PRODI KEPERAWATAN AMBON
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020

Materi Kuliah Keselamatan Pasien

OUTLINE PAPARAN
Rumah Sakit
RS merupakan Institusi Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Dengan Kegiatan Pokok berupa Pelayanan Medis ( PREVENTIF,
KURATIF, REHABILTATIF), Selain Dituntut Memberikan
Pelayanan dan Pengobatan Yang Bermutu, RS WAJIB
Melaksanakan dan Mengembangkan KESELAMATAN PASIEN

Sebuah institusi perawatan kesehatan profesional yg pelayanannya disediakan

oleh dokter, perawat & tenaga ahli kesehatan lainnya (Wikipedia Ensiklopedia)

Sarana kesehatan yg menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,

gawat darurat, tindakan medik yg dilaksanakan selama 24 jam melalui Upaya
Kesehatan Perorangan (Yanmed)
PATIENT SAFETY

PATIENT SAFETY BUKAN KEGIATAN YANG BARU.

PATIENT SAFETY SUDAH MENYATU DENGAN PROSES
PENGOBATAN KEPADA PASIEN ITU SENDIRI

“ Patient Safety programs

were born of existing
practices that were
expanded, formalized,
and centralized.”
PATIENT SAFETY
RUMAH SAKIT MERUPAKAN TEMPAT KERJA
YANG PENUH DENGAN RESIKO  RESIKO
KLINIS, RESIKO BIAYA, RESIKO MANAJEMEN DLL
SAAT INI RS TIDAK HANYA DITUNTUT UNTUK
MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN SAJA,
TP DIHARUSKAN JUGA UTK MENJAGA
KESELAMATAN PASIEN SECARA KONSISTEN
DAN BERKESINAMBUNGAN
PERMASALAHAN

SDM
SDM Yang
Yang Belum
Belum Memahami
MemahamiPerlunya
Perlunya
Melaksanakan
MelaksanakanKeselamatan
Keselamatan Pasien
Pasien
didiRumah
RumahSakit
Sakit
SEJARAH
WHO SENDIRI MENDIRIKAN LEMBAGA WORLD
ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY BARU PADA
TAHUN 2004
INDONESIA MULAI GERAKAN KESELAMATAN
PASIEN INI PADA TAHUN 2005 YAITU DENGAN
DIDIRIKANNYA KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) OLEH
PERSATUAN RUMAH SAKIT SELURUH
INDONESIA (PERSI) PADA TANGGAL 1 JUNI
2005
DAN DICANANGKANNYA GERAKAN
KESELAMATAN PASIEN SECARA NASIONAL
OLEH MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2005
1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute),
2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
PATIENT SAFETY
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien di
RS)
 Suatu sistem membuat asuhan pasien lebih aman.
 Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 Termasuk asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan
dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
TUJUAN PATIENT SAFETY
1. TERCIPTANYA BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT
2. MENINGKATNYA AKUTANBILITAS RUMAH
SAKIT TERHADAP PASIEN DAN MASYARAKAT
3. MENURUNNYA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD) DI RUMAH SAKIT.
4. TERLAKSANANYA PROGRAM-PROGRAM
PENCEGAHAN SEHINGGA TIDAK TERJADI
PENGULANGAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN.
DALAM KONTEKS PATIENT SAFETY
PERAWAT :
 JUMLAH TENAGA KESEHATAN TERBESAR (40-
60%)
DI RS
 ANGGOTA TIM KESEHATAN (INTI)
 AKTIFITAS 24 JAM DI RS
 TENAGA PROFESI, MELLAUI PELAYANAN
KEPERAWATAN MENCAPAI KEMANDIRIAN
PASIEN
 PELAYANAN KEPERAWATAN BAGIAN INTEGRAL
DARI PELAYANANKESEHATAN

MEMPUNYAI PERAN KUNCI DALAM

CONTOH KASUS

Patient safety dalam praktik paling sederhana

dapat dilihat dari tugas perawat. Misalnya
APAKAH PERAWAT sudah memberikan obat
kepada pasien yang tepat ? APAKAH PERAWAT
sudah memberikan obat sesuai dosis yang
tepat ? APAKAH PERAWAT sudah memberikan
obat tepat waktu? “Perawat harus tahu apa
dampaknya jika terjadi keterlambatan
pemberian obat kepada pasien
MENGAPA PATIENT SAFETY PENTING ?

 Isu kesehatan global yang serius

 Tidak boleh ada pasien menderita
cedera yang dapat dicegah
 Medical error
 Tuntutan kasus malpraktek
meningkat.
 Meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap pelayanan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
POTRET REKAM JEJAK INSIDEN

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

IMPLEMENTASI YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA PASIEN AKIBAT
MELAKSANAKAN TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG
SEHARUSNYA DIAMBIL
A. TERTUSUK JARUM SUNTIK PADA WAKTU MENYUNTIK PASIEN
B. PASIEN JATUH KARENA TIDAK ADA PEGANGAN PADA TEMPAT TIDUR
C. DEBREDEMENT LUKA YANG TIDAK STERIL MENGAKIBATKAN INFEKSI
LUKA PASCA OPERASI
D. PEMBERIAN DOSIS OBAT YANG BERLEBIHAN MENGAKIBATKAN
CEDERA PADA PASIEN
E. PASIEN ALERGI AKIBAT PEMBERIAN OBAT YANG SALAH
 KEJADIAN NYARIS CEDERA
SUATU KEJADIAN AKIBAT MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN KEPERAWATAN ATAU TIDAK
MELAKUKAN TINDAKAN YANG SEHARUSNYA DILAKUKAN YANG DAPAT MENCEDERAI PASIEN
TETAPI CEDERA SERIUS TIDAK TERJADI PADA PASIEN

A. SALAH IDENTITAS PASIEN, NAMUN DIKETAHUI SEBELUM DILAKUKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN
B. KESALAHAN PEMBERIAN MAKANAN DIIT DM KEPADA PASIEN DM YG
MENGAKIBATKAN PENINGKATAN GULA DARAH DAN BERPENGARUH
PADA KONDISI PASIEN
C. KESALAHAN DALAM PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN TANPA
MELIHAT PRINSIP 7B
 KEJADIAN POTENSI CIDERA
KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN
CEDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN

A. SALAH MEMBERIKAN DOSIS OBAT KEPADA PASIEN

(OVERDOSIS)
B. SALAH MENGOPERASI BAGIAN TUBUH
PASIEN YANG TIDAK SEHARUSNYA
DIOPERASI
C. MEMBERIKAN BAYI YANG SALAH KEPADA PASIEN
 DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat
8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra
Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien

11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri

Raya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
1