Kasus 1

NO MASALAH TOOLS
(5 Why, Analisis Perubahan,
Pohon Masalah, Fish Bone)
1 Dokter Anak dan Dokter Bedah Syaraf tidak membuat
instruksi infus di formulir pemberian terapi cairan infus
sesuai SPO
2 Dokter anak tidak membuat peresepan infus premix
3 Dokter bedah syaraf salah meresepkan dosis obat
4 Perawat melakukan tindakan pemasangan cairan infus
berdasarkan catatan SOAP dokter (bukan menurut kardeks)
5 Apoteker tidak mengifentifikasi adanya kesalahan dalam
peresepan
6 Perawat memberikan infus premix KCL NaCl 0,9% dengan
tetesan 27 cc/jam tanpa menggunakan syringe pump
khusus anak
7. Perawat tidak melakukan prinsip 10 benar pemberian obat
8. Tidak ada proses serah terima terkait pemberian premix
pada pasien
9 Perawat OK tidak mengecek kembali pemberian infus pada
pasien
Kasus 1
NO MASALAH TOOLS
(5 Why)
1 Dokter Anak dan Dokter Bedah Syaraf tidak
membuat instruksi infus di formulir pemberian terapi Karena banyak pasien
cairan infus sesuai SPO
2 Pasien banyak Karena dokter anak dan
bedah syarafnya jaga cuma
sendiri
3 Dokter anak dan bedah syarafnya cuma sendiri Karena dokter anak dan
bedah syaraf lain tidak ada
ditempat
4 Dokter anak dan bedah syaraf lain tidak ada ditempat Karena dokter lain sedang
cuti
5 Dokter lain sedang cuti Karena mengambil cuti
tahunan
6 Mengambil cuti tahunan Karena ada urusan
mendadak dan cuti tahunan
belum diambil sama sekali
Kasus 2
NO MASALAH TOOLS
(5 Why, Analisis Perubahan,
Pohon Masalah, Fish Bone)
2 Dokter anak tidak membuat peresepan infus premix Karena belum ada SPO
peresepan infus premix
Belum ada SPO peresepan infus premix Karena memang selama ini
sudah dijalankan tanpa SPO
(otomatis)
Selama ini sudah dijalankan tanpa SPO (otomatis) Karena tidak ada masalah dan
insiden terkait ini sebelumnya
Tidak ada masalah dan insiden terkait ini sebelumnya Karena tidak ada laporan tertulis
terkait ini
Tidak ada laporan tertulis terkait insiden ini Karena belum memahami
tentang budaya keselamatan
pasien
Belum memahami tentang budaya keselamatan pasien Karena tidak pernah ada
sosialisasi
Tidak pernah ada sosialisasi Karena belum dimasukan dalam
program kerja diklat
 Kasus 3
Prosedur Yang Harus Prosedur Yang dilakukan Apakah Terdapat Bukti Apakah Perubahan
DIlakukan Saat Insiden Perubahan Mengakibatkan
Dampak
Dokter anak yang Dokter bedah syaraf
membuat resep untuk salah meresepkan dosis Ya, resep yang dibuat
Ya, ada resep obat
pasien anak, bukan obat tidak sesuai dosis
dokter bedah syaraf