ROOT CAUSE ANALYSIS

Ny. Frozen
Tanggal : 30 Februari 2010

INSIDEN : Ny Frozen Terjadi prosting pada saat tindakan di Klinik Kecantikan

TIM : RCA
KETUA : dr Oki S.D, Sp.KK
WAKIL KETUA : Shireen S, S.Kep., Ners
Anggota : 1. Alyssa S, S.Kep, Ners., M.Kep
2. dr. Zaskia S
3. Inneke K, M.M
4. Meyda S, SE
5. Laudya C. B, S.Farm. Apt
Notulen : Laudya C. B, S.Farm. Apt

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Tanggal dimulai : 30 Februari 2010 tanggal dilengkapi : 31 Maret 2010

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 1

Observasi langsung : wawancara dan investigasi

Dokumentasi :
1. Berkas Rekam Medis.
2. Kronologis di formulir IKP
Interview (Dokter/ Staf yang terlibat) :

KRONOLOGIS
TANGGAL/ Jam : 01.30WIB
WAKTU Ruang Klinik Kecantikan
KEJADIAN
KEJADIAN Pasien Ny. F berobat ke dr. A untuk rencana peeling,
Dokter menginstruksikan untuk dilakukan peeling dengan ABC 5% pada saat itu petugas Z mengambil obat tanpa dilihat kembali labelnya dan
langsung disimpan di mangkuk peeling.
Kemudian dokter mengoleskan obat peeling ke wajah pasien dan langsung reaksi kulit memerah, pasien merasa kepanasan.
Setelah di cek ulang, ternyata obat yang dioleskan adalah ABC 10%.
Dokter Langsung melakukan tindakan kompres dengan air es dan diberikan terapi steroid topical.
Pasien diberikan penjelasan oleh dokter terkait mengenai efek yang akan terjadi.
INFORMASI  Pada saat bersamaan petugas Z sedang melakukan persiapan untuk pasien lainnya.
TAMBAHAN  Pada saat akan melakukan tindakan dokter A tidak mengkonfirm kembali tentang instruksi yang sdh disampaikan, dan petugas pada saat
menuangkan ke mangkuk tidak bertanya kembali mengenai instruksi yang sudah diterima.
GOOD  Dilakukan tindakan penanganan awal dengan kompres air es dan steroid topical.
PRACTICE  Diberikan penjelasan mengenai efek yang mungkin terjadi.
MASALAH  Tidak melakukan konfirmasi tentang instruksi yang diberikan dan yang diterima.
 Tidak ada pelabelan khusus pada obat dengan konsentrasi tertentu.
 Obat belum menggunakan pelabelan standar

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 2

IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem )
No Masalah Instrumen/ Tools

Petugas tidak melakukan konfirmasi pada saat mengambil obat (tidak dilihat botol obat yang diambil dengan
1 5 W, fish bone
instruksi yang diterima)

2 Antar petugas tidak melakukan konfirmasi ulang mengenai instruksi yang diberikan 5 W, fish bone

3 Menyimpan obat berbagai konsentrasi dalam satu tempat yang sama 5 W, fish bone

4 Tidak adanya pelabelan obat standar di Klinik dengan konsentrasi tertentu 5 W, fish bone

ANALISIS INFORMASI
5 Why

1. Petugas tidak melakukan konfirmasi pada saat mengambil obat (tidak dilihat botol obat yang diambil dengan instruksi yang
diterima)
DAMPAK Disebabkan oleh PENYEBAB

1. Terjadi frosting kemerahan pada saat tindakan Petugas tidak melakukan kroscek pada saat pengambilan obat
peeling. sesuai dengan advice yang diberikan

2. Petugas tidak melakukan kroscek pada saat Belum adanya penempatan terapi yang tepat seperti pelabelan
pengambilan obat sesuai dengan advice yang dengan konsentrasi tertentu
diberikan

3. Belum adanya penempatan terapi yang tepat Terapi belum standar /belum memiliki register
seperti pelabelan dengan konsentrasi tertentu

4. Terapi belum standar /belum memiliki register Belum adanya kebijakan mengenai standar obat-obatan di klinik
kecantikan

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 3

2. Dr tidak melakukan konfirmasi ulang mengenai instruksi yang diberikan kepada petugas.
DAMPAK Disebabkan oleh PENYEBAB

1. Petugas tidak melakukan kroscek mengenai Petugas tidak melakukan TBAK pada saat melakukan tindakan
terapi yang diberikan dan advice yang
diterima

2. Petugas tidak melakukan TBAK pada saat Petugas memahami makna komunikasi efektif ?
melakukan tindakan

3. Petugas memahami makna komunikasi Petugas sudah mendapatkan sosialisasi komunikasi efektif dalam
efektif ? pemberian terapi?

4. Petugas sudah mendapatkan sosialisasi (petugas/petugas sudah mendapatkan sosialisasi ttg komunikasi
komunikasi efektif dalam pemberian terapi? efektif dalam menerima advice)

3. Menyimpan obat berbagai konsentrasi dalam satu tempat yang sama

DAMPAK Disebabkan oleh PENYEBAB

1. Obat salah diambil Obat disimpan dalam satu tempat yang sama

2. Obat disimpan dalam satu tempat yang Petugas tidak melakukan kroscek pada saat mengambil (obat
sama langsung di ambil tanpa dilihat prosentase sesuai advicenya)

3. Petugas tidak melakukan kroscek pada saat Tidak ada pelabelan obat sesuai standar dan warna tempat/
mengambil (obat langsung di ambil tanpa mangkok obat sesuai konsentrat obat
dilihat prosentase sesuai permintaannya)

4. Tidak ada pelabelan obat sesuai standar Obat belum teregistrasi dan belum adanya SOP tentang
dan warna tempat/ mangkok obat sesuai penempatan obat sesuai konsentrat?
konsentrat obat

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 4

4. Tidak adanya pelabelan obat standar di Klinik dengan konsentrasi tertentu
DAMPAK Disebabkan oleh PENYEBAB

1. Terjadi prosting pada saat tindakan di Petugas tidak mengetahui perbedaan konsentrat obat tersebut
klinik kecantikan

2. Petugas tidak mengetahui perbedaan Kemasan obat tidak adanya perbedaan sesuai dengan konsentrat
konsentrat obat tersebut

3. Obat tidak menggunakan labeling yang Obat tidak menggunakan labeling yang jelas
jelas

4. Obat tidak menggunakan labeling yang Belum dikoordinasikan dengan bidang terkait (farmasi) untuk
jelas pengadaan obat tersebut

ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN MENGAPA PENGHALANG GAGAL?

PADA MASALAH INI APA DAMPAKNYA

1. Man 1. Petugas 1. Petugas tidak mengecek obat yang harus

2. Dokter di ambil
2. Petugas langsung menuangkan kedalam
mangkuk tindakan untuk feeling tanpa
terlebih dahulu mengulang advice yang
diberikan
3. Dokter langsung mengoleskan obat
feeling tanpa mengecek ulang advice
yang sebelumnya diberikan pada petugas
terkait
4. Belum adanya SPO tindakan feeling
5. Material Obat disimpan pada tempat yang sama 1. Tidak adanya pembeda konsentrasi pada
obat-obat feeling, sekilas terkesan sama
2. Obat belum menggunakan label dan no

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 5

 registrasi
3. Belum ada kebijakan tertulis mengenai
obat di Klinik
6. Metoda Pengelolaan terapi yang dibawa dokter terkait/secara Belum ada kebijakan mengenai obat-obatan
pribadi yang dibawa dokter secara pribadi

7. Money Pasien berobat sebagai pasien umum Mengalami kerugian karena harus membeli
obat yang seharusnya tidak dibeli (ada biaya
tambahan)

ANALISA PERUBAHAN

PROSEDUR YG NORMAL PROSEDUR YG DILAKUKAKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN

/SPO
Pasien datang ke klinik, lalu menyerahkan berkas
pendaftaran
Pasien menunggu di ruang tunggu klinik
Pasien dipanggil sesuai giliran
Pasien dilakukan anamnesa oleh dokter
Pasien dilakukan tindakan oleh dokter dibantu dengan
petugas
SAAT INSIDEN DALAM PROSES
Pasien datang ke klinik, lalu menyerahkan berkas Tidak ada perubahan
pendaftaran
Pasien menunggu di ruang tunggu klinik Tidak ada perubahan
Pasien dipanggil sesuai giliran Tidak ada perubahan
Pasien dilakukan anamnesa oleh dokter Tidak ada perubahan
Pasien dilakukan tindakan oleh dokter dibantu dengan Prosedurnya (belum ada SPO nya) petugas
petugas, dimana petugas langsung menuangkan obat feeling memastikan kembali obat yang harus diberikan,
tanpa memastikan terlebih dahulu ke dokter dan dokternya dan dokter mengecek dahulu terapi yang di advice
langsung mengoleskan tanpa memastikan kembali terapi kan
yang di advice kan sebelumnya

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 6

4. Pasien mengalami prosting pada saat tindakan feeling

Fish Bone

Faktor pasien Faktor tugas

Faktor Komunikasi
Ketersediaan SOP
Faktor Tim tindakan di klinik kulit

Sistem pendampingan Kondisi pasien

Informasi kpd pasien dan Sosialisasi SOP
orientasi di klinik
klg ttg kondisi Keluarga pasien Petugas tdk menjalankan
Komunikasi antara dokter SOP pemberian obat
dgn perawat Terjadi prosting pada
Terjadi
saat prosting
tindakan saat
tindakan di kulit
di poli klinik
pengawasan
Penempatan obat di mangkok tidak klonik
Ketidaktelitian petugas jelas/ pembedawarna mangkok sesuai
konsentrat obat
Perawat tdk menjalankan kebijakan
SOP Labeling obat belum ada
Faktor Petugas
Ketersediaan SOP
Faktor lingkungan kerja

Faktor organisasi &

manajemen

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 7

REKOMENDASI

TINGKAT
REKOMEN
SUMBER PENCAN
DASI BUKTI
OLEH DAYA YG ANGAN
NO AKAR MASALAH TINDAKAN (INDIVIDU, WAKTU PENYELES PARAF
SIAPA DIBUTUHK KEGIATA
TIM, AIAN
AN N
DIREKSI,
RS)
1 Belum adanya kebijakan Koordinasi Klinik Tim Bidang 7 hr - Notulen April 2010
mengenai standar obat- ,Bidang Pelayanan Pelayanan pertemuan
obatan di klinik Medis, Bidang Medis
kecantikan Penunjang Medis
2 Refreshing petugas yang Pendampingan petugas Penanggung Kepala 3 hrr - Notulen Mei 2010
bersangkutan tentang yang bersangkutan dan Jawab Klinik Klinik pertemuan
SOP komunkasi dan refreshing SOP
SOP pemberian obat pemberian obat dan
SOP komunikasi
3 Obat belum terintegrasi Koordinasi Instalasi Tim Kepala 1hr - Notulen Juni 2010
dan belum adanya SOP Klinik dan Bidang Klinik pertemuan
tentang penempatan obat pelayanan
/ mangkok sesuai
konsentrat?
4 Kebijakan pengadaan Pembuatan dan Tim Bidang 1 bln - Kebijakan Juni 2010
obat diluar daftar sosialisasi kebijakan Pelayanan tentang
obat2an Klinik Penunjang pengadaan
Medis obat tersebut
(Farmasi)

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 8

Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 9
Root Cause Analysis, Ny. Frozen/ 001234 10