ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KNC : Pemberian obat expired

Grading Biru

Tim RCA
Ketua :

Anggota :

Diskripsi singkat kejadian :

Pemberian tablet Fe expired akibat kurang telitinya petugas saat pemberian obat

Faktor yang menjadi pencetus (trigger) :

Tidak melakukan identifikasi obat saat pemberian obat kepada pasien

Kronologi kejadian :
Pada kegiatan posyandu rutin tanggal 11 November 2019 di Jorong Koto Malintang,
salah satu kegiatannya yaitu pemberian tablet Fe kepada Ibu Hamil yang diberikan oleh
bidan desa. Tablet Fe sebelumnya telah di sediakan ( stok ) oleh bidan desa di Pustu
Bidan Desa tersebut sejak bulan september yang di ambil dari puskesmas. Saat
pemberian tablet Fe kepada ibu hamil, bidan desa tidak melakukan identifikasi obat di
kotak obat secara teliti. Bidan desa menyarankan kepada ibu hamil agar meminum obat
pada malam hari. Ada 6 ibu hamil yang membawa pulang tablet Fe yang diberikan pada
kegiatan posyandu tersebut. Pada sore harinya, salah satu ibu hamil melihat kotak dari
tablet Fe yang diberikan bidan desa saat posyandu. Ternyata tertera expired tablet Fe
yaitu bulan november 2019. Ibu hamil tersebut kemudian langsung menghubungi Kepala
Puskesmas Batu Hampar via Whatsapp dan mengirimkan foto dari kotak tablet Fe yang
tertera expired tablet Fe bulan november 2019. Setelah mendapatkan laporan dari ibu
hamil tersebut, Ka. Puskesmas segera menghubungi bidan desa yang terkait untuk
melakukan crosscheck apakah benar kejadian obat yang expired tersebut. Setelah
melakukan pengecekan, bidan desa mengakui bahwa ia tidak melihat ulang expired obat
saat pemberian tablet Fe ke ibu hamil. Kemudian bidan desa langsung menghubungi para
Ibu hamil lainnya untuk melakukan konfirmasi terkait expired tablet Fe yang diberikan
saaat posyandu. Dan belum ada satu pun ibu hamil yang telah meminum tablet Fe
tersebut, lalu bidan desa melakukan penukaran tablet Fe yang baru dengan expired tahun
2020.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
Identifikasi pemberian obat tidak dilaksanakan

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Tidak melakukan pengecekan berkala expired obat pada stok obat
ANALISIS AKAR MASALAH (GAMBARKAN DIAGRAM TULANGIKAN/POHONMASALAH)

FISH BONE
PETUGAS
METODE
Petugas tidak melakukan
identifikasi obat secara teliti

Pemberian obat
expired

Tidak melakukan pengecekan

obat saat menerima obat

Tempat penyimpanan obat yang

PASIEN kecil

LINGKUNGAN
Rencana solusi :
Bekerja sesuai dengan SOP dan meningkatkan ketelitian dalam pemberian obat

Implementasi dan Tindaklanjut :

Ada buku pencatatan daftar expired obat dan dilakukan pemisahan penyimpanan obat yang
expired