KELOMPOK 1

• CHEKLIS DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

• I. TELAAHAN 2. USULAN NILAI

1NAMA
NO. SEMESTER TAHUN JUMLAH NILAI
2NIP/NOMOR SERI KARPEG

3TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

4PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG 1 I 2020 144.43

5TERHITUNG MULAI TANGGAL

6PENDIDIKAN TERTINGGI 2 II 2020 151.02

7JENIS KELAMIN
3 I
8JABATAN FUNGSIONAL

9TERHITUNG MULAI TANGGAL

4 II
10UNIT KERJA
 III. KELENGKAPAN/PERSYARATAN
A. JENIS KETERANGA
ADA TDK ADA
KELENGKAPAN N
KARPEG √
SK
√
CAPEG
SK PN √
SK
TERAKHI √
R
SK JABATAN
√
FUNGSIONAL
SK PAK √
SPMT (SURAT PERNYTAAN MELAKSNAKAN TUGAS √
STR √
SURAT
√
PENGANTAR

B. MAKALAH TAHUN NILAI

1Makalah : ASKEP pd pasien DBD di RS Bhayangkara Tk I R Said Sukanto 2020 4

2
3
TGL
C. SERTFIKAT/PELATIHAN/SEMINAR NILAI
PELAKSANAAN
20-Jun-
1Seminar 3
20
2
3
 • LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A.TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH

Data pegawai Pemilik DUPAK Paraf/Tanggal

Nama : BUDI LESTARI, AMK

NIP : 198212262006042013 / N-161934

Unit Kerja : RS BHAYANGKARA TK I R SAID SUKANTO

Usulan nilai : 151.02

Nilai yang diberikan : 153.02

Nama Penilai : RETNO R

Kesimpulan pemegang wilayah :