TUTORIAL KLINIK ANEMIA

Diajukan Untuk Memenuhi dan melengkapi Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam BRSD R.A.A Soewondo Pati

Pembimbing: dr. Hj. Siti Nurul, Q., Sp. PK Disusun Oleh : Noor Azizah Shaktana Kusumaningrat Fandy Hazzy Alfata Angelita Cesariani Abdul Kholid Alendra Chakramurty Amalia Intan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

IDENTITAS
Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat No CM Ruang Tanggal masuk : Ny.S : 34 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Ibu rumah tangga : SD :SMK : Jakarta : 665678 : Flamboyan : 25 Juli 2012 jam 14.15

Pedidikan terakhir suami

ANAMNESA
Alloanamnesa dan Autoanamnesa tanggal 25 Juli 2012 jam 16.30 WIB 1. Keluhan Utama 2. Riwayat penyakit sekarang 1. Lokasi 2. Onset 3. Kualitas 4. Kuantitas 5. Faktor memperberat 6. Faktor memperingan 7. Gejala penyerta seperti teh :: perlahan-lahan : lemas sampai tidak bisa mengerjakan : durasi 2 minggu : kecapekan setelah aktivitas sehari hari : minum obat (jenis obat) dari dokter umum : demam, sakit kepala, kencing warnanya : lemas

pekerjaan rumah tangga seperti biasa

8. Kronologis Dua minggu penderita mengeluh lemas semakin memberat setelah beraktivitas dan berbarengan dengan demam. Pasien mengeluh demam, timbul perlahan-lahan dan berlangsung sepanjang hari (pola demam kontinyu), terasa panas sekali, demam turun setelah diberi obat penurun panas. Pasien juga mengeluh sakit kepala, sakit dirasakan hilang timbul lebih berat jika beraktivitas dan menghilang saat beristirahat. Pasien mengeluh kencing warnanya seperti teh (jumlahnya berapa banyak/hari dan frekuensi BAK). BAB 1 kali sehari konsistensi lunak berwarna kuning. Penderita mengeluh lemas semakin memberat sehingga dibawa ke RSUD Soewondo Pati. Pasien matanya kuning selama 7 bulan. 9. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah sakit seperti ini pada tanggal 23 Desember 2011 mondok di RS Persahabatan Jakarta, menurut dokter pasien didiagnosis hepatitis dan anemi, mendapat transfusi 5 kolf, pasien meminta pulang paksa, kemudian pasien berobat jalan di puskesmas Riwayat penyakit maag disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit kelainan darah sebelumnya disangkal Riwayat menstruasi satu bulan sekali selama 2 hari berupa flek flek Riwayat curretage 2 minggu sebelum masuk RS Jakarta karena keguguran Riwayat penyakit kuning - Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini - Riwayat penyakit kencing manis disangkal - Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit pucat tidak ada

10. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Psikososial Ekonomi Pasien merupakan anak pertama dan tinggal bersama suaminya di jakarta. Biaya pengobatan sendiri. Pasien belum memiliki anak. Pendapatan suami. 11. Keluhan sistemik yang didapatkan : a. Kepala : Sakit kepala ada Rambut rontok disangkal Benjolan dikepala disangkal b. Mata : Berkunang kunang disangkal Penglihatan kabur disangkal Mata kuning ada c. Telinga : Keluar nanah disangkal Telinga berdengung disangkal Pendengaran kurang disangkal d. Hidung : Keluar ingus disangkal Mimisan disangkal Tersumbat disangkal e. Tenggorokan : Sakit disangkal Nyeri telan disangkal Serak disangkal f. g. Mulut dan Lidah : Sariawan disangkal Gusi berdarah disangkal Pernapasan: Sakit dada disangkal Batuk berdahak ada Batuk darah disangkal Sesak napas disangkal h. i. Cardiovaskuler: Sakit dada disangkal Berdebar debar disangkal Gastrointestinal : Selera makan turun disangkal Mual muntah disangkal Nyeri ulu hati disangkal

Berak hitam disangkal Berak bercampur darah segar disangkal Berak seperti dempul disangkal j. Saluran kemih : Kencing warna teh ada k. Muskuloskeletal : Bengkak tangan dan kaki disangkal Sakit sendi disangkal Kesemutan disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 26 Juli 2012 pukul 10.00 WIB 1. Tanda Vital - TD - RR : 120/80 mmHg : 24 / menit : tidak diukur : composmentis, pucat, kuning - Nadi : 92 / menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal - Suhu : 38,9 C 2. Berat badan 3. Kesan Umum 4. Keadaan Tubuh a. Kulit : Ikterik (+) Pucat (+) Ptechiae (-) b. c. d. Turgor Tonus Kepala : Normal : Normotonus : Mesocephal (+) Rambut rontok (-) Rambut warna keputihan (+) e. Mata : Konjunctiva anemis (+) Pupil isokor (+) Sklera ikterik (+) f. Telinga: Discharge (-) 5

g.

Hidung

: Mukosa hiperemis (-) Discharge (-) Mimisan (-)

h. i.

Tenggorokan: tidak diperiksa Mulut : Bibir pucat (+) Bibir kering (+) Mukosa hiperemis (-) Lidah makroglossi (-) Glossitis (-) Stomatitis angularis (-)

j.

Leher

: Deviasi trachea (-) Pembesaran tyroid (-) Pembesaran kelenjar lymfe (-) Kaku kuduk (-)

k. 1.

Thorax Inspeksi : Hemithorak dextra = sinistra Spider nevi (-) Venectasi (-) Gerak otot bantu pernapasan (-)

2. l. 1.

Palpasi : Jantung

Nyeri tekan (-) Gerakan dada tertinggal (-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat 2. Palpasi : - Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra Ictus cordis kuat angkat (-) Pulsus parasternal (-) Pulsus epigastrium (-) Sternal lift (-) : ICS II linea parasternal sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

3.

Perkusi :

Batas atas

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra Batas kanan 4. Auskultasi HR : 92 / menit Irama : Reguler Suara jantung : Aorta Mitral Bising (-) Gallop (-) m. 1. 2. 3. 4. Paru paru Inspeksi : Hemithorak dextra = sinistra Gerak napas paru kanan = kiri Palpasi : Sterm fremitus kanan = kiri Nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar : Vesikuler Suara tambahan : Ronchi (-) Wheezing (-) n. 1. Abdomen Inspeksi : Bentuk datar dan simetris Umbilicus menonjol (-) Venectasi (-) 2. Palpasi : Supel Nyeri tekan epigastrik (-) Hepar Lien 3. Perkusi : Timpani : Teraba 4 jari dibawah arcus costa, konsistensi lunak, tepi tajam, nyeri tekan (-) : Tidak teraba, traube space (-) : Suara II > I : Suara I > II Pulmonal : Suara II > I Trikuspidal: Suara I > II : ICS V linea sternalis dextra

Pekak sisi (-) Pekak alih (-) Liver span tidak diperiksa 4. o. p. Auskultasi : Peristaltik 20 / menit Genitalia Ekstremitas Superior Warna kulit Edema Clubing finger Akral dingin kuku sendok telapak q. Neurologis Tonus otot Sensorik Motorik Reflek patologis : Normotonik : Dalam batas normal : Dalam batas normal : (-) Kekuningan -/-/- /-/Inferior Kekuningan -/-/-/-/: Tidak dilakukan pemeriksaan

Reflek fisiologis : (+) Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Juli 2012 Hematologi Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCHC MCH : 2,4 : 4,9 : 0,33 . 106 : 7,28 . 103 : 420.000 (12 - 18 g/dl) (34 - 48 %) (3,7 - 5,9 . 106/ul) (4,6 11.103/ul) (1,4 6,5.103/ul)

: 148,5 fl (79 99 fl) : 49 g/dl (33 37 g/dl) : 72,7 pg (27,31 pg) 8

PDW MPV

: 9,6 fl (9 13 fl) : 8,6 fl (7,2 11,1 fl)

PLCR : 14,9 % (15 25 %) LED : sampel tidak cukup Kimia Darah SGOT : 53,4 (l < 35, p<31 u/l) SGPT : 10,2 (l<45, p<34 u/l) Bilirubin total : 5,59 (0,0 1,0 mg/dl) Bilirubin direct : 2,73 (0,0 0,25 mg/dl) Bilirubin indirect : 2,86 (0,0 0,75 mg/dl) GDS : 134 mg/dl Ureum : 20,2 mg/dl Creatinin : 0,71 mg/dl HbsAg (+) Darah Tepi Retikulosit : 66,4 % Golongan darah : A Hitung jenis : eosinofil : 0 % Basofil N.batang N.segmen Limfosit Monosit Gambaran darah tepi: 1. Eritrosit 2. Leukosit USG : Tidak tampak kelainan organ. : anisositosis polikromatosis erytrosit berinti positif. : morfologi normal. : 0% : 11% :54% : 33% : 2%

3. Trombosit : jumlah dan morfologi normal.

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis : 1. Lemas 2. Mata kuning 3. Demam dua minggu 4. BAK seperti teh 5. Sakit kepala 6. Terdiagnosis hepatitis 7 bulan 7. Terdiagnosis anemi 7 bulan 8. Batuk berdahak 1 hari Pemeriksaan fisik : 9. Suhu 38,9oC 10. Warna kulit ikterik 11. Sklera ikterik 12. Konjungtiva anemis 13. Bibir pucat kering 14. Hepar 4 jari di bawah arcus costa Hasil lab : 15. Hb 2,4 g/dl 16. Ht 4,9 % 17. Eritrosit 0,33.106 / ul 18. MCV 148,5 fl 19. MCH 72,7pg 20. MCHC 49 g/dl 21. Retikulosit 66,4 % 22. SGOT 53,4 U/l 23. Bilirubin total 5,59 mg/dl 24. Bilirubim direct 2,73 mg/dl 25. Bilirubin indirect 2,86 mg/dl 10

26. HbsAg (+) 27. Gambaran darah tepi eritrosit : anisositosis polikromasi eritrosit berinti positif

ANALISIS DAN SINTESIS

Learning issue : 1. hepatitis dengan petanda serologisnya 2. klasifikasi anemia menurut morfologi 3. klasifikasi anemia menurut etiologi 4. eritropoiesis 5. metabolisme bilirubin 6. observasi febris 7. tranfusi darah

11

ERITROPOESIS Pada beberapa minggu pertama (minggu 3-6) sampai dengan bulan 3-4 kehamilan, sel mesenkim pada kantung kuning telur (yolk sac) adalah tempat utama terjadinya hemopoiesis. Sejak usia 6 minggu sampai bulan 6 7 masa janin, hati dan limpa

merupakan organ utama yang berperan dan terus memproduksi sel darah sampai sekitar 2 minggu setelah lahir. Sum-sum tulang adalah tempat yang paling penting sejak usia 6 7 bulan kehidupan janin dan merupakan satu satunya sumber sel darah baru selama masa anak dan dewasa yang normal. Sel sel yang sedang berkembang terletak di luar sinus sumsum tulang dan sel yang matang dilepaskan ke dalam rongga sinus, mikrosirkulasi sumsum tulang dan dengan demikian ke dalam sirkulasi umum. Pada masa bayi seluruh sumsum tulang bersifat hemopoietik tetapi selama masih masa kanak kanak terjadi penggantian sumsum tulang oleh lemak yang sifatnya progresif di sepanjang tulang panjang sehingga pada masa dewasa,

sumsum tulang hemopoietik terbatas pada tulang rangka sentral serta ujung ujung proksimal os femur dan humerus. Bahkan pada daerah hemopoietik tersebut, sekitar 50% sumsum tulang terdiri dari lemak. Sumsum berlemak biasanya dapat berubah kembali untuk hemopoiesis dan pada banyak penyakit juga terjadi perluasan hemopoiesis pada tulang panjang. Lagipula hati dan limpa dapat kembali berperan hemopoietik seperti pada masa janin (hemopoiesis ekstramedular)

12

Sumber : Kapita Selekta Hematologi, Hoffbrand Pettit Moss, edisi 4, Jakarta EGC, 2005.

Hemopoiesis terjadi di dalam lingkungan mikro sumsum tulang tempat sel stem hemopoietik mengalami kontak dengan banyak jenis sel lain. Komunikasi antarsel, ke mmolekul adhesi dan ke sitokin dan faktor pertumbuhan yang difikasi atau disekresi. Pengikatan ini mencetuskan transduksi sinyal yang mengatur

transkripsi gen yang menyebabkan poliferasi, diferensiasi (pembelahan), dan apoptosis (kematian sel terprogram) Sumber : Atul Metha & Victor Hoffbrand. At a Glance Hematologi. 2006. EMS. Hemopoesis adalah suatu proses yang kompleks yan g melibatkan banyak komponen-komponen yang saling terkait antara lain: 1. sel-sel darah, sel-sel induk dan sel-sel bakal, dan matur sel induk pluripoten dengan stimulasi SCF (Stem cell factor) berubah menjadi SBTTsel darah dewasa. 2. stroma atau disebut lingkungan mikrohematopoetik (LMH) sum-sum tulang. Berisi fibroblast, adiposit, matriks ekstraseluler, monosit, makrofag, dan sel-sel endotel yang dapat menghasilkan bermacam-macam zat yang apat menstimulasi pertumbuhan (HGF). 3. zat-zat stimulus pertumuhan disebut HGF (Haemapoetic Growth Factor). Dihasilkan oleh kompartemen LMH dan bias berupa CSF (colony stimulating factor) atau interleukin.

13

Sumber: IPD jilid II halaman 619-621

PROSES ERITROPOESIS Pembentukan sel darah merah baru. Proses eritropoiesis : 1. Pembelahan (mitosis) a. eritroblas > granulosit b. sampai stadium polikromatik 2. Pemasakan (maturasi) a. struktur, fungsi 3. Pembebasan a. sumsum tulang lapisan endotel pembuluh aliran darah b. seluruh proses eritropoiesis 7 hr darah scr diapedesis

14

c. beredar di pembuluh darah selama 120 hari Bahan yg dibutuhkan utk eritropoiesis : 1. Asam amino sintesis globin 2. Fe sintesis haem Besi mrpk komponen heme yg penting . Normalnya: 5-10% besi diit diabsorbsi. Def besi absorbsi 20-30% Dalam bentuk garam :Ferro, Absorbsi dipermudah: Vit C, as lambung, fruktosa, glukosa, asam amino.. Absorbsi dihambat: Malabsorbsi, akhlorhidria. Sebagian dilepaskan dlm sirkulasi, diikat transferin, diantarkan ke tempat pembentukkan Hb. Sebagian lain dipertahankan dlm epitel berikatan dg apoferitin ferritin 3. Vit B12 & asam folat sintesis asam nukleat utk pembentukan DNA 4. Vit C metab folat 5. Vit B 6. Vit E 7. Mineral Cu(katalisator sintesa Hb), Co(menstimuli eritropoesis) 8. Growth factor Eritropoetin Suatu hormon yg secara langsung mempengaruhi aktivitas sumsum tulang, sangat peka terhadap perubahan kadar O2 jaringan. Kadar O2 jaringan : a. Aliran darah b. Kadar hemoglobin (Hb)

15

c. Saturasi O2 hemoglobin d. Afinitas O2 terhadap hemoglobin Eritropoietin tdk dibentuk & disimpan dlm ginjal tapi fungsi & oksigenasi jaringan ginjal dinamika eritropoietin Hormon yang mempengaruhi aktivitas eritropoetin: a. Androgen merangsang produksi & aktivitas eritropoietin b. Estrogen hambat eritropoiesis c. Prolaktin, vasoaktif meningkatkan eritropoiesis

Ciri perkembangan SDM 1. Penyusutan ukuran sel 2. Perubahan warna sitoplasma 3. Perubahan inti

1. Metabolisme bilirubin Sel darah merah bila sudah habis masa hidupnya (120hari) dan menjadi terlalu rapuh untuk bertahan lebih lama dalam system sirkulasi, membrane selnya pecah dan hemoglobin yang lepas difagositosis oleh jaringan makrofag (disebut system retikuloendotelial) diseluruh tubuh. Disini hemoglobin pertama kali dipecah menjadi globin dan heme. Cincin heme dibuka untuk memberikan (1) besi bebas yang ditransport kedalam darah oleh transferin. Dan (2) rantai lurus dari 4 inti pirol yaitu substrat dari mana nantinya pigmen empedu akan dibentuk. Pigmen pertama yang dibentuk

16

adalah biliverdin, tetapi ini dengan cepat direduksi menjadi bilirubin bebas, yang secara bertahap dilepaskan kedalam plasma. Bilirubin bebas dngan segera bergabung dengan sangat kuat dengan albumin plasma dan ditranspor dalam kombinasi ini melalui darah dan cairan interstitial. Sekalipun berikatan dengan protein plasma, bilirubin ini masih disebut bilirubin bebas untuk membedakan nya dari bilirubin terkonjugasi Dalam beberapa jam bilirubin bebas diabsorbsi melalui membran hati. Sewaktu memasuki sel hati, bilirubin dilepaskan dari albumin plasma dan segera setelah itu kira2 80% dikonjugasi dengan asam glukoronat untuk membentuk bilirubin glukoronida, kira2 10% konjugasi dengan sulfat membentuk bilirubin sulfat, dan akhirnya 10% berkonjugasi dengan berbagai zat lainnya. Dalam bentuk ini bilirubin dikeluarkan melalui proses transport aktif kedalam kanalikuli empedu dan kemudian masuk usus. Guyton & Hall, 1997,Buku Ajar Fisiologi kedokteran Ed. 9, Jakarta : EGC

Metabolisme Bilirubin 1. Sel darah merah yang sudah beredar didalam tubuh selama rata-rata 120 hari mengalami kematian sel, dan hemoglobin terpecah menjadi heme dan globin 2. Globin dimanfaatkan kembali oleh tubuh, sedangkan heme berubah menjadi biliverdin 3. Biliverdin berubah menjadi bilirubin indirect/bilirubin bebas 4. Bilirubin bebas masuk ke dalam hepar, dan berikatan dengan albumin menjadi bilirubin direct atau bilirubin terkonjugasi 5. Bilirubin direct dikeluarkan dari hepar melalu saluran empedu

17

6.

Bilirubin direct masuk ke dalam usus dan diubah oleh kerja bakteri menjadi urobilinogen 7. Sebagian urobilinogen berada di usus, sedangkan sebagian lainnya diserap kembali ke dalam aliran darah dan menuju ke ginjal 8. Urobilinogen yang teroksidasi di usus berubah benjadi sterkobilin yang membuat warna feses, dan uroblilnogen yang teroksidasi dalam ginjal berubah menjadi urobilin

18

Menurut etiologinya, anemia dapat diklasifikasikan menjadi 3 macam yaitu gangguan produksi sel darah merah pada sumsum tulang (hipoproliferasi), gangguan pematangan sel darah merah (eritropoiesis yang tidak efektif), dan penurunan waktu hidup sel darah merah (kehilangan darah atau hemolisis). 1.Hipoproliferatif Hipoproliferatif merupakan penyebab anemia yang terbanyak. Anemia hipoproliferatif ini dapat disebabkan karena : a.Kerusakan sumsum tulang. Keadaan ini dapat disebabkan oleh obat-obatan, penyakit infiltratif (contohnya: leukemia, limfoma), dan aplasia sumsum tulang. b.Defisiensi besi c.Stimulasi eritropoietin (EPO) yang inadekuat. Keadaan ini terjadi pada gangguan fungsi ginjal d.Supresi produksi EPO yang disebabkan oleh sitokin inflamasi (misalnya: interleukin1) e.Penurunan kebutuhan jaringan terhadap oksigen (misalnya pada keadaan hipotiroid) Pada jenis ini biasanya ditemukan eritrosit yang normokrom normositer, namun dapat pula ditemukan gambaran eritrosit yang hipokrom mikrositer, yaitu pada defisiensi besi ringan hingga sedang dan penyakit inflamasi. Kedua keadaantersebut dapat dibedakan melalui pemeriksaan persediaan dan penyimpanan zat besi. 2. Gangguan pematangan Pada keadaan anemia jenis ini biasanya ditemukan kadar retikulosit yangrendah, gangguan morfologi sel (makrositik atau mikrositik), dan indeks eritrosit yang abnormal. Gangguan pematangan dapat dikelompokkan menjadi 2 macam yaitu:

a.Gangguan pematangan inti

19

Pada keadaan ini biasanya ditemukan kelainan morfologi berupa makrositik.Penyebab dari gangguan pematangan inti adalah defisiensi asam folat,defisiensi vitamin B12, obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme DNA(seperti metotreksat,alkylating agent ), dan myelodisplasia. Alkohol juga dapat menyebabkan gangguan pematangan inti, namun keadaan ini lebih disebabkan oleh defisiensi asam folat. b.Gangguan pematangan sitoplasma Pada keadaan ini biasanya ditemukan kelainan morfologi berupa mikrositik dan hipokromik. Penyebab dari gangguan pematangan sitoplasma adalah defisiensi besi yang berat, gangguan sintesa globin (misalnya pada thalasemia), dan gangguan sintesa heme (misalnya pada anemia sideroblastik) 3. Penurunan waktu hidup sel darah merah Anemia jenis ini dapat disebabkan oleh kehilangan darah atau hemolisis. Pada kedua keadan ini akan didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. Kehilangan darah dapat terjadi secara akut maupun kronis. Pada fase akut, belum ditemukan peningkatan retikulosit yang bermakna karena diperlukan waktu untuk terjadinya peningkatan eritropoietin dan proliferasi sel dari sumsum tulang. Sedangkan pada fase kronis gambarannya akan menyerupai anemia defisiensi besi.Gambaran dari anemia hemolitik dapat bermacam-macam, dapat akut maupun kronis. Pada anemia hemolisis kronis, seperti pada sferositosis herediter, pasien datang bukan karena keadaan anemia itu sendiri, melainkan karena komplikasiyang ditimbulkan oleh pemecahan sel darah merah dalam jangka waktu lama,seperti splenomegali, (self limiting ). krisis aplastik, dan batu empedu. Pada keadaan yangdisebabkan karena autoimun, hemolisis dapat terjadi secara episodik

20

Klasifikasi lain menurut morfologi dan etiologi 1. Anemia hipokromik mikrositer a. Anemia defisiensi besi b. Thalasemia major c. Anemia akibat penyakit kronik d. Anemia sideroblastik 2. Anemia normokromik normositer a. Anemia pasca perdarahan akut b. Anemia aplastik c. Anemia hemolitik didapat d. Anemia akibat penyakit kronik e. Anemia pada sindrom mielodisplastik f. Anemia pada keganasan hematologik 3. Anemia makrositer a. Bentuk megaloblastik i. Anemia def asam folat ii. Anemia def B12, termaasuk anemia pernisiosa b. Bentuk non megaloblastik i. Anemia pada penyakit hati kronik ii. Anemia pada hipotiroidisme

21

iii. Anemia pada sindrom mielodisplastik

a. Anemia defisiensi besi Anemia defisiensi zat besi adalah kondisi dimana seseorang tidak memiliki zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuhnya atau pengurangan sel darah karena kurangnya zat besi. 1. Kehilangan zat besi, dapat terjadi secara fisiologis atau patologis; Fisiologis: Menstruasi Kehamilan, pada kehamilan aterm, sekitar 900mg zat besi hilang dari ibu kepada fetus, plasenta dan perdarahan pada waktu partus. Patologis: Perdarahan saluran makan merupakan penyebab paling sering dan selanjutnya anemia defisiensi besi. Prosesnya sering tiba-tiba. Selain itu dapat juga karena cacing tambang, pasien dengan telangiektasis herediter sehingga mudah berdarah, perdarahan traktus gastrourinarius, perdarahan paru akibat bronkiektasis atau hemosiderosis paru idiopatik. 2. Peningkatan penggunaan zat besi Percepatan pertumbuhan pascanatal

22

Percepatan pertumbuhan remaja 3. Kehilangan darah fisiologik Menstruasi Kehamilan 4. Kehilangan darah patologis Perdarahan saluran makanan Perdarahan genitourinarius Hemosiderosis paru Hemolisis intravascular

5. Penurunan pengambilan besi Makanan kaya gandum, rendah daging Pica Orang lanjut usia dan orang miskin Penggemar makanan tertentu Malabsorpsi Defisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama adalah sel dari sumsum tulang, setelah itu sel dari saluran makan. Akibatnya banyak tanda dan gejala anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini: 1. Glositis ; lidah merah, bengkak, licin, bersinar dan lunak, muncul secara sporadis.

23

2. Stomatitis angular ; erosi, kerapuhan dan bengkak di susut mulut. 3. Atrofi lambung dengan aklorhidria ; jarang 4. Selaput pascakrikoid (Sindrom Plummer-Vinson) ; pada defisiensi zat besi jangka panjang. 5. Koilonikia (kuku berbentuk sendok) ; karena pertumbuhan lambat dari lapisan kuku. 6. Menoragia ; gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi besi.

b. Anemia Penyakit kronis Anemia penyakit kronis merupakan bentuk anemia derajat ringan sampai sedang yang terjadi akibat infeksi kronis, peradangan trauma atau penyakit neoplastik yang telah berlangsung 12 bulan dan tidak disertai penyakit hati, ginjal dan endokrin. Jenis anemia ini ditandai dengan kelainan metabolisme besi, sehingga terjadi hipoferemia dan penumpukan besi di makrofag. Secara garis besar patogenesis anemia penyakit kronis dititikberatkan pada 3 abnormalitas utama: (1) ketahanan hidup eritrosit yang memendek akibat terjadinya lisis eritrosit lebih dini, (2) adanya respon sumsum tulang akibat respon eritropoetin yang terganggu atau menurun, (3) gangguan metabolisme berupa gangguan reutilisasi besi. Anemia penyakit kronik adalah anemia yang timbul setelah terjadinyaproses infeksi atau inflamasi kronik.Biasanya anemia akan muncul setelahpenderita mengalami penyakit tersebut selama 12 bulan.Tumor dulunya memang merupakan salah satu penyebab anemia penyakitkronik, namun dari hasil studi yang terakhir tumor tidak lagi dimasukkan sebagaipenyebab anemia penyakit kronik.

24

Etiologi anemia penyakit kronik Anemia penyakit kronik dapat disebabkan oleh beberapa penyakit/kondisi seperti infeksi kronik misalnya infeksi paru, endokarditis bakterial; inflamasi kronik misalnya artritis reumatoid, demam reumatik; lainlain misalnya penyakit hati alkaholik, gagal jantung kongestif dan idiopatik

c. Anemia Aplastik Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksitidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadikekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yangditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemiaaplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehinggamenyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dantrombositopenia. Istilah anemia aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskananemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab apapun. Sinonim lain yangsering digunakan antara lain hipositemia progressif, anemia aregeneratif, aleukiahemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik toksik Radiasi Aplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasidimana stem sel dan progenitor sel rusak. Radiasi dapat merusak DNA dimana jaringan-jaringan dengan mitosis yang aktif seperti jaringan hematopoiesis sangatsensitif. 25

Bila stem sel hematopoiesis yang terkena maka terjadi anemia aplastik.Radiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang dan menyebabkanfibrosis. Efek radiasi terhadap sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis danluasnya paparan sumsum tulang terhadap radiasi. Radiasi berenergi tinggi dapatdigunakan sebagai terapi dengan dosis tinggi tanpa tanda-tanda kerusakan sumsumtulang asalkan lapangan penyinaran tidak mengenai sebagian besar sumsum tulang.Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh efek radiasi tergantung dari dosisyang diterima. Efek pada sumsum tulang akan sedikit pada dosis kurang dari 1 Sv(ekuivalen dengan 1 Gy atau 100 rads untuk sinar X). Jumlah sel darah dapat berkurang secara reversibel pada dosis radiasi antara 1 dan 2,5 Sv (100 dan 250 rads).Kehilangan stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis radiasi yang lebih tinggi Bahkan pasien dapat meninggal disebabkan kerusakan sumsum tulang pada dosisradiasi 5 sampai 10 Sv kecuali pasien menerima transplantasi sumsum tulang.Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi eksterna juga dapat menyebabkananemia aplastik. Bahan-bahan Kimia Bahan kimia seperti benzene dan derivat benzene berhubungan dengananemia aplastik dan akut myelositik leukemia (AML). Beberapa bahan kimia yanglain seperti insektisida dan logam berat juga berhubungan dengan anemia yang berhubungan dengan kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia. Obat-obatan Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat berlebihan. Praktis semua obat dapat menyebabkan 26

anemia aplastik pada seseorangdengan predisposisi genetik. Yang sering menyebabkan anemia aplastik adalahkloramfenikol. Obatobatan lain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon,senyawa sulfur, emas, dan antikonvulsan, obat-obatan sitotoksik misalnya mieleranatau nitrosourea. Infeksi Anemia aplastik dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti virus hepatitis,virus Epstein-Barr, HIV dan rubella. Virus hepatitis merupakan penyebab yang palingsering. Pansitopenia berat dapat timbul satu sampai dua bulan setelah terinfeksi hepatitis. Walaupun anemia aplastik jarang diakibatkan hepatitis akan tetapi terdapathubungan antara hepatitis seronegatif fulminan dengan anemia aplastik.. ParvovirusB19 dapat menyebabkan krisis aplasia sementara pada penderita anemia hemolitik kongenital (sickle cell anemia, sferositosis herediter, dan lain-lain). Pada pasien yangimunokompromise dimana gagal memproduksi neutralizing antibodi terhadapParvovirus suatu bentuk kronis red cell aplasia dapat terjadi. Infeksi virus biasanya berhubungan dengan supresi minimal pada sumsum tulang, biasanya terlihat neutropenia dan sedikit jarang trombositopenia. Virus dapatmenyebabkan kerusakan sumsum tulang secara langsung yaitu dengan infeksi dansitolisis sel hematopoiesis atau secara tidak langsung melalui induksi imun sekunder,inisiasi stroma penunjang. Faktor Genetik Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan sebagiandari padanya diturukan menurut hukum mendell, contohnya anemia Fanconi. AnemiaFanconi merupakan 27 proses autoimun yang menyebabkan pengurangan stem sel dan progenitor sel atau destruksi jaringan

kelainan autosomal resesif yang ditandai oleh hipoplasia sumsung tulang disertai pigmentasi coklat dikulit, hipoplasia ibu jari atau radius,mikrosefali, retardasi mental dan seksual, kelainan ginjal dan limpa d. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik adalah anemia yang disebabkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Anemia jenis ini ditandai dengan adanya sel megaloblast dalam sumsum tulang belakang. Sel megaloblast adalah sel prekursor eritrosit dengan bentuk sel yang besar. Timbulnya megaloblast adalah akibat gangguan maturasi inti sel karena terjadi gangguan sintesis DNA sel-sel eritoblast akibat defiensi asam folat dan vitamin B12 dimana vitamin B12 dan asam folat berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel dan secara khusus untuk vitamin B12 penting dalam pembentukan myelin. Akibat gangguan sintesis DNA pada inti eritoblast ini maka maturasi inti lebih lambat, sehingga kromatin lebih longgar dan sel menjadi lebih besar karena pembelahan sel yang lambat. Sel eritoblast dengan ukuran yang lebih besar serta susunan kromatin yang lebih longgar disebut sebagai sel megaloblast. Sel megaloblast ini fungsinya tidak normal, dihancurkan saat masih dalam sumsum tulang sehingga terjadi eritropoesis inefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek yang berujung pada terjadinya anemia. Kekurangan asam folat berkaitan dengan berat lahir rendah, ablasio plasenta dan Neural Tube Defect (NTD). NTD yang terjadi bisa berupa anensefali, spina bifida (kelainan tulang belakang yang tidak menutup), meningo-ensefalokel (tidak menutupnya tulang kepala). Kelainan-kelainan tersebut disebabkan karena gagalnya tabung saraf tulang belakang untuk tertutup Anemia defisiensi vitamin B12 dan asam folat mempunyai gejala yang sama seperti terjadinya ikterus ringan dan lidah berwarna merah. Tetapi pada defisiensi vitamin B12 disertai dengan gejala neurologik seperti mati rasa

28

e. Anemia Hemolitik Anemia hemolitik disebabkan oleh proses hemolisis. Hemolisis adalah penghancuran atau pemecahan sel darah merah sebelum waktunya. Hemolisis berbeda dengan proses penuaan yaitu pemecahan eritrosit karena memang sudah cukup umurnya. Pada dasarnya anemia hemolitik dapat dibagi menjadi dua golongan besar yaitu anemia hemolitik karena faktor di dalam eritrosit sendiri (intrakorpuskular) yang sebagian besar bersifat herediter dan anemia hemolitik karena faktor di luar eritrosit (ekstrakorpuskular) yang sebagian besar bersifat didapatkan seperti malaria dan transfusi darah. Proses hemolisis akan mengakibatkan penurunan kadar hemoglobin yang akan mengakibatkan anemia. Hemolisis dapat terjadi perlahan-lahan, sehingga dapat diatasi oleh mekanisme kompensasi tubuh tetapi dapat juga terjadi tiba-tiba sehingga segera menurunkan kadar hemoglobin. Seperti pada anemia lainnya pada penderita anemia hemolitik juga mengalami lesu, cepat lelah serta mata berkunang-kunang. Pada anemia hemolitik yang disebabkan oleh faktor genetik gejala klinik yang timbul berupa ikterus, splenomegali, kelainan tulang dan ulkus pada kaki

29