April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

LAPORAN PENDAHULUAN

CRANIOTOMY
Definisi Kraniotomi adalah suatu tindakan pembedahan tulang kepala untuk mendapatkan jalan masuk ke bagian intracranial guna: mengangkat tumor menghilangkan/mengurangi peningkatan TIK mengevaluasi bekuan darah menghentikan pendarahan

Kraniotomi adalah perbaikan pembedahan, reseksi atau pengangkatan pertumbuhan atau abnormalitas di dalam kranium, terdiri atas pengangkatan dan penggantian tulang tengkorak untuk memberikan pencapaian pada struktur intracranial. Post craniotomy yaitu suatu keadaan yang terjadi setelah pembedahan kraniotomi/post craniotomy (Dorlan, 1998 : 1479). Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa post craniotomy yaitu suatu keadaan individu yang terjadi setelah proses pembedahan untuk mengetahui dan/atau memperbaiki abnormalitas di dalam kranium untuk mengetahui kerusakan otak.

Indikasi Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker. Mengurangi tekanan intrakranial. Mengevakuasi bekuan darah . Mengontrol bekuan darah, Pembenahan organ-organ intrakranial, Tumor otak, Perdarahan (hemorrage), Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysms) Peradangan dalam otak Trauma pada tengkorak.

Manifestasi Klinis

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Menurut Brunner dan Suddarth (2000:65) gejala-gejala yang ditimbulkan pada klien dengan craniotomy antara lain : a. b. Penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat, dan pusing Bila hematoma semakin meluas akan timbul gejala deserebrasi dan gangguan tanda vital dan fungsi pernafasan. c. Terjadinya peningkatan TIK setelah pembedahan ditandai dengan muntah proyektil, pusing dan peningkatan tanda-tanda vital.

Pemeriksaan Diagnostik Pra-Operasi Prosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi : Tomografi komputer (pemindaian CT) Menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak sekitarnya, ukuran ventrikel, dan perubahan posisi/pergeseran jaringan otak, hemoragik. Catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma. Pencitraan resonans magnetik (MRI/Magnetic Resonance Imaging) Sama dengan skan CT, dengan tambahan keuntungan pemeriksaan lesi di potongan lain. Electroencephalogram (EEG) Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. Angiografy Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma. Sinar-X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan,edema), adanya fragmen tulang. Brain Auditory Evoked Respon (BAER) Menentukan fungsi korteks dan batang otak. Positron Emission Tomography (PET) Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak. Pungsi lumbal, CSS Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Gas Darah Artery (GDA) Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK. Kimia/elektrolit darah Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK/perubahan mental.

Pemeriksaan toksikologi Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran. Kadar antikonvulsan darah Mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

Penatalaksanaan Adapun penatalaksanaan post op craniotomy mencakup : a. Mengurangi edema serebral seperti pemberian manitol, yang meningkatkan osmolalitas serum dan menarik air bebas dari area otak. Cairan ini kemudian disekresikan melalui diuresis osmotik.Deksametason dapat diberikan melalui intravena setiap 6 jam selama 24 jam sampai 72 jam, selanjutnya dosisnya dikurangi secara bertahap. b. Meredakan nyeri dan mencegah kejang. Asetaminofen biasanya diberikan selama suhu diatas 37,50C dan untuk nyeri. Sering kali pasien mengalami sakit kepala setelah kraniotomy, biasanya sebagai akibat saraf kulit kepala diregangkan dan diiritasi selama pembedahan. Kodein diberikan lewat parenteral, biasanya cukup untuk menghilangkan sakit kepala. c. Memantau TIK. Kateter ventrikel atau beberapa tipe drainase sering dipasang pada pasien yang menjalani pembedahan untuk tumor fossa posterior. Pirau ventrikel kadang dilakukan sebelum prosedur bedah tertentu untuk mengontrol hipertensi intrakranial, terutama pada pasien dengan tumor fossa posterior. Penatalaksanaan yang Pokok Perbaiki dan jaga jalan nafas. Yakinkan bahwa ventilasi dan oksigenasi adequat (normal atau tidak normal kadar PCO2) Lakukan pembedahan segera jika terdapat tanda-tanda penting dari hematoma (< 4 jam) manitol.

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Pertahankan normovolemik dan normotensi untuk mempertahankan aliran darah ke serebral.

Terapi dengan cepat jika terjadi peningkatan TIK dan ulangi CT scan jika terjadi kemunduran secara klinis.

Terapi cedera-cedera lainnya dengan tepat. Awasi adanya komplikasi-komplikasi sistemik. Pendarahan sistem pecernaan (stress ulser) DIC Edema paru neurogenik Abnormalitas hormon Endokrin Diabetes insipidus (meningkatnya natrium). Sindroma inapropriate antidiuretik hormon (SIADH) (menurunnya kadar natrium). Kejang

Perawatan Secara Umum Baringkan pasien dengan posisi kepala ditinggikan 150 300 dan ganti posisi pasien secara teratur. Observasi GCS/respon pupil tiap jam. Lakukan perawatan mata dan daerah yang tertekan. Lakukan suction minimal 1x tiap shift dan sesuai kebutuhan. Rawat tali endotracheal pada posisi yang tinggi (diatas telinga). Gerakan tangan-tangan/betis untuk menekan risiko terjadinya trombus pada vena dalam. Beri sedatif Diazepan atau medazolan Barbiturat jika tekanan intrakranial meninggi atau tampak adanya tanda-tanda memburuk. Awasi terjadinya penurunan tekanan darah.

Beri analgesik sesuai kebutuhan Obat blok neuromuskular tidak biasa digunakan. Digunakan jika pasien ada perlawanan terhadap vetilasi atau terdapat epilepsi atau hipertermi.

Profilaksis untuk stress ulser. Beri nutrisi sejak dini khususnya enteral. Terapi hipertermi dengan agresif

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Hilangkan infeksi. Lakukan pendinginan secara aktif.

Profilaksis untuk kejang.

Ventilasi Mode Control atau SIM V dengan RR yang dibutuhkan untuk memberi dukungan secara penuh. Tujuan : PO2 > 80 mmHg (lebih baik lagi >1 00) PCO2 < 35 mmHg Hiperventilasi (PCO2 < 35) Akute: menurunnya aliran darah serebral menurunnya tekanan darah intrakranial 4 8 jam: ditoleransi > 8 jam: berulang meningkatnya tekanan intrakranial jika PCO2 meningkat. Kronik: Akibatnya sangat buruk karena hal tersebut mengakibatkan menurunnya aliran darah serebral. PEEP: Kadar rendah, tidak disukai karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Gunakan 10 cm H2O jika : - paru-paru kolaps - FIO2 50%

Hindari penggunaan PEEP > 0 cm H2O tanpa dilakukan monitoring tekanan intrakranial. Dapat menaikkan pemberian sedatif atau lognocain sebelum suction dilakukan.

Sirkulasi - Pertahankan tekanan darah dalam batas normal. - Pertahankan normovolemik = jangan batasi cairan kecuali terjadi SIADH. - Hindari pemberian dextrose pada terapi cairan. - Sangat penting untuk mengontrol tekanan darah Tekanan Perfusi Serebral (CPP) = CPP = MAP ICP Hasil yang diharapkan CPP > 60 Lebih baik lagi jika CPP > 70 Jika tekanan intrakranial pasien tidak diketahui pertahankan MAP 90 mmHg. Hilang autoregulasi pada serebral pada cedera kepala yang berat.

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Umum terjadi iskemia serebral sekunder.

- Jika CPP < 60 dengan tekanan intrakranial normal atau PAP < 90 dengan tekanan intrakranial tidak diketahui, maka: Guyur cairan dengan menggunakan koloid Yakinkan bahwa nilai CVP adekuat

Mulai pemberian vasopressor (dopamin atau adrenalin atau nor adrenalin).

- Cairan NaCL hipertonik berguna jika pasien terjadi hipovolemik namun tekanan intrakranial > 25.

Pemeriksaan Diagnostik Post-Operasi Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan pada klien dengan post craniotomy meliputi hal-hal dibawah ini : a. Pemeriksaan tengkorak dengan sinar X, CT scan atau MRI dapat dengan cermat mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilakukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. b. Angiografi Serebral. Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. c. EEG Berkala. Electroencephalogram (EEG) adalah suatu test untuk mendeteksi kelainan aktivitas elektrik otak. d. Foto rotgen, mendeteksi perdarahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur garis (perarahan/edema), fragmen tulang. e. PET (Possitron Emission Tomography), mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak f. Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intra kranial g. Skrining toksikologi untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran h. Analisis Gas Darah (AGD) adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status respirasi dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basa. Rencana Keperawatan Post-Operatif 1. 2. Pertahankan potensi jalan nafas. Tinggikan posisi kepala 150 300.

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

3. 4.

Yakinkan bahwa ventilasi dan oksigenasi adequat Spontan beri O2 10 12 lt/mmt dengan NRM. Ventilasi mekanik mode control atau SimV dengan RR yang dibutuhkan. Berikan terapi a. Manitol meningkatkan serum osmolalitas dan mengeluarkan/menarik cairan yang bebas dari area otak. b. Steroid untuk mengurangi edema otak, membatasi tumor otak diberikan secara kontinyu selama 72 jam untuk mengurangi pembengkakan otak, kemudian dosis diturunkan secara tak pering. c. Beri analgesik sedatif sesuai kebutuhan. d. Anti Convulsant diberikan pada pasien yang mengalami pembedahan

supratentorial craniotomy untuk mengurangi serangan kejang-kejang. 5. 6. Kaji dan catat vital sign, status neurologis, dan CCP tiap jam. Cek/periksa laboratium darah : AGD, GDR, Elektrolit, uricem, creatimin dan darah rutin, dan lain-lain sesuai pesanan. 7. Monitor secara ketat tempat-tempat pemasangan CVP, arteri line, drain, dressing luka operasi. 8. 9. Lakukan perawatan mata/daerah yang tertekan. Lakukan suction sesuai kebutuhan.

10. Rawat tali endotrakeal pada posisi yang tinggi (diatas telinga). 11. Berikan profilaksis untuk stress ulser. 12. Berikan nutrisi sejak dini khususnya enteral. 13. Pertahankan normovolemik dan normotensi. 14. Monitor ketat intake dan output. 15. Awasi adanya komplikasi-komplikasi sistemik

Potensial Komplikasi 1. Pendarahan intrakranial/hematom. 2. Edema serebral. 3. Infeksi (post operasi meningitis, luka, paru). 4. Kejang 5. Kerusakan syaraf kranial.

Dampak Post Craniotomy Terhadap Sistem Tubuh Lain

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

a.

Sistem Kardiovaskuler Craniotomy bisa menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler pembuluh darah arteriol berkontraksi. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis

mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini bisa menyebabkan terjadinya penurunan curah jantung dan meningkatkan atrium kiri, sehingga tubuh akan berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru. b. Sistem Pernafasan Adanya edema paru dan vasokonstriksi paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperapneu dan bronkho kontriksi. Konsentrasi oksigen dan karbondioksida dalam darah arteri mempengaruhi aliran darah. Bila tekanan oksigen rendah, aliran darah bertambah karena terjadi vasodilatasi, jika terjadi penurunan tekanan karbondioksida akan menimbulkan alkalosis sehingga terjadi vasokontriksi dan penurunan CBF (Cerebral Blood Fluid). Bila tekanan karbondioksida bertambah akibat gangguan sistem pernafasan akan menyebabkan asidosis dan vasodilatasi. Hal tersebut menyebabkan penambahan CBF yang kemudian terjadi peningkatan tingginya TIK.Tingginya TIK dapat menyebabkan terjadinya herniasi dan penekanan batang otak atau medula oblongata. Akibat penekanan pada medulla oblongata menyebabkan pernafasan ataksia (kurangnya koordinasi dalam gerakan bernafas). c. Sistem Eliminasi Pada pasien dengan post craniotomy terjadi perubahan metabolisme yaitu

kecenderungan retensi natrium dan air serta hilangnya sejumlah nitrogen. Setelah tiga sampai 4 hari retensi cairan dan natrium mulai berkurang dan dapat timbul hiponatremia. d. Sistem Pencernaan Hipotalamus merangsang anterior hipofise untuk mengeluarkan steroid adrenal. Hal ini adalah kompensasi tubuh untuk menangani edema serebral, namun pengaruhnya terhadap lambung adalah terjadinya peningkatan ekskresi asam lambung yang menyebabkan hiperasiditas. Selain itu juga hiperasiditas terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran katekolamin dalam menangani stress yang mempengaruhi produksi asam lambung. Jika hiperasiditas ini tidak segera ditangani, akan menyebabkan perdarah lambung. e. Sistem Muskuloskeletal

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Akibat dari post craniotomy dapat mempengaruhi gerakan tubuh. Hemisfer atau hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada area motorik otak. Selain itu, pasien dapat mempunyai control volunter terhadap gerakan dalam menghadapi kesulitan perawatan diri dan kehidupan sehari hari yang berhubungan dengan postur, spastisitas atau kontraktur. Gerakan volunter terjadi sebagai akibat dari hubungan sinapsis dari 2 kelompok neuron yang besar. Sel saraf pada kelompok pertama muncul pada bagian posterior lobus frontalis yang disebut girus presentral atau strip motorik . Di sini kedua bagian saraf itu bersinaps dengan kelompok neuron-neuron motorik bawah yang berjalan dari batang otak atau medulla spinalis atau otot-otot tertentu. Masing-masing dari kelompok neuron ini mentransmisikan informasi tertentu pada gerakan. Sehingga, pasien akan menunjukan gejala khusus jika ada salah satu dari jaras neuron ini cidera. Pada disfungsi hemisfer bilateral atau disfungsi pada tingkat batang otak, terdapat kehilangan penghambatan serebral dari gerakan involunter. Terdapat gangguan tonus otot dan penampilan postur abnormal, yang pada saatnya dapat membuat komplikasi seperti peningkatan saptisitas dan kontraktur.

PENGKAJIAN Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematika dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status status kesehatan. Tahap proses keperawatan dimulai dengan pengkajian, menentukan diagnosa, membuat perencanaan, melakukan tindakan atau implementasi dan evaluasi. 1). Identitas Klien Pengkajian tentang identitas klien yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan terakhir, status perkawinan, alamat, diagnosa medis, nomor medrek, tanggal masuk Rumah Sakit dan tanggal pengkajian. Juga identitas penanggung jawab klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan terakhir dan hubungan dengan klien. 2). Riwayat Kesehatan a). Alasan Masuk Merupakan alasan yang mendasari klien dibawa ke Rumah Sakit atau kronologis yang menggambarkan perilaku klien dalam mencari pertolongan. b). Keluhan Utama

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Merupakan keluhan yang dirasakan klien saat dilakukan pengkajian, nyeri biasanya menjadi keluhan yang paling utama terutama pada pasien post op kraniotommy (Muttaqin, 2008 : 154). c). Riwayat Kesehatan Sekarang Merupakan pengembangan dari keluhan utama yang dirasakan klien melalui metode PQRST dalam bentuk narasi: P: (Provokatif/Pariatif) : Hal yang memperberat atau memperingan, nyeri yang dirasakan biasanya bertambah bila klien berjalan, bersin, batuk atau napas dalam. Klien dengan post craniotomy biasanya merasakan nyeri semakin berat saat digerakan, dan nyeri dirasakan berkurang saat didiamkan. Q: (Quality/Quantity) : Kualitas dari suatu keluhan atau penyakit yang dirasakan. Biasanya nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R: (Region/Redition) : adalah daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan, apakah keluhan itu menyebar atau mempengaruhi ke area lain. Biasanya lokasi nyeri dirasakan sekitar kepala yang telah dilakukan pembedahan. S: (Saverity/Scale) : adalah keganasan atau intensitas (skala) dari keluhan tersebut. Skala nyeri antara 0-5. Nyeri yang dirasakan tergantung dari individu biasanya diukur menggunakan skala nyeri 0-5 T: (Time) : adalah waktu dimana keluhan dirasakan pada klien yang mengeluh nyeri tanyakan apakah nyeri berlangsung terus menerus atau tidak. Biasanya klien merasakan nyeri terus-menerus.

d). Riwayat Kesehatan Masa lalu Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan konsumsi alkohol berlebihan. e). Riwayat Kesehatan keluarga Melakukan pengkajian apakah anggota generasi terdahulu ada yang menderita hipertensi dan diabetes melitus, penyakit menular seperti tuberkulosis dan penyakit yang sama seperti klien.

3) Primery survey (ABCDE) meliputi : Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%. Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru. Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen. Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat. Circulation a. Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun b. Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-tekanan diastolik) c. Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah hipotensi d. Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan pada daerah tersebut e. Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial) f. Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung. Disability a. GCS setelah resusitasi b. Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil c. Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi. 4) Secondary survey 1. Kepala dan leher Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)). Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut, massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas leher. 2. Dada dan paru Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

diem, terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama pernapasan. Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbicara) Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau dull yang menunjukkan udara

(pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapatb pada rongga pleura. Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura. 3. Kardiovaskuler Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior. 4. Ekstermitas Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas bersangkutan, antara lain yaitu ; a. Cedera pembuluh darah b. Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku c. Crush injury d. Sindroma kompartemen e. Dislokasi sendi panggul Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan : a. Pusasi arteri tidak teraba b. Pucat (pallor) c. Dingin (coolness) d. Hilangnya fungsi sensorik dan motorik e. Kadang-kadang disertai hematoma, bruit dan thrill

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

Masalah yang Sering Muncul 1. Pola pernafasan tidak efektif : yang berhubungan dengan gangguan integritas jaringan otak, hypoxemia dampak dari anestesi, serebral edema, area pembedahan sekitar medulla obongata atau pons. Kriteria Hasil/Tujuan: Oksigenasi yang adequat dapat dipertahankan. Intervensi Keperawatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kaji frekuensi, kedalaman, keteraturan pernafasan dan ekspansi dada. Kaji bunyi nafas setiap 2 4 jam. Evaluasi nilai AGD sesuai kebutuhan. Gunakan oksimetri yang tersedia untuk memantau saturasi oksigen dan pantau CO2. Pertahankan hiperventilasi jika diperlukan ventilator mekanik. Waspada terhadap dampak obat-obat depresan. Lakukan suction sesuai kebutuhan, berikan hiperventilasi sebelum prosedur dilakukan.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif : yang berhubungan dengan akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas, atau edema paru. Kriteria Hasil/Tujuan: Patensi jalan nafas dapat dipertahankan Intervensi Keperawatan 1. 2. Kaji kemampuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas. Atur postur pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur 150 300 (jika tidak ada kontraindikasi). 3. 4. Gunakan jalan nafas oral nasal untuk mempertahankan jalan nafas atas paten. Pertahankan ventilator dalam pengesutan dengan sistem alaram bekerja sesuai pesanan. 5. Penghisapan sekresi (suction) sesuai kebutuhan dan evaluasi efeknya.

3.

Perubahan perfusi jaringan serebral : yang berhubungan dengan edema jaringan serebral, penurunan perfusi sistemik atau hilangnya perfusi serebral karena embolus atau sumbatan aliran darah serebral. Kriteria Hasil/Tujuan: Tingkat kesadaran pasien akan membaik atau dipertahankan. Intervensi Keperawatan 1. 2. Ukur TIK dengan akurat dan pantau hasil pengukuran secara kontinyu. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 150 300 sepanjang waktu.

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

3.

Gunakan sistem pengkajian neurologi secara konsisten, misal skala Koma Glasgow.

4.

Evaluasi hal-hal berikut setiap 1 jam. Tingkat kesadaran. Ukuan pupil, reaksi pupil terhadap cahaya. Kesamaan pupil. Gerakan ekstermitas. Beri sedikit stimulasi untuk mendapatkan reaksi pasien. Kesesuian respons pasien terhadap lingkungan atau stimulasi. Ada tidaknya refleks-refleks. Semua gerakan involunter seperti kejang, kedutan atau fungsi motorik asemetris. Tekanan darah. Frekuensi dan irama jantung. Frekuensi dan irama pernafasan. Parameter hemodinamik.

5. 6.

Hindari peningkatan tekanan intrathoraks, batuk, muntah dan valsava manuver. Jika ventilasi dikontrol oleh ventilator mekanik, pertahankan PCO2 yang rendah (18 25) untuk mencegah vasodilatasi serebral. Berikan obat kontikosteroid sesuai pesanan dokter. Beri diuretik yang menurunkan volume jaringan (seperti manitol) sesuai pesanan dokter.

7. 8.

9.

Pertahankan keakuratan intake dan output setiap 3 jam.

10. Antisipasi dehidrasi, pantau urine dan elektrolit. 11. Berikan sedatif dan pelemah otot sesuai pesanan dokter dengan barbiturat atau pavulon. 12. Berikan hiperventilasi sebelum melepas ventilator mekanik untuk suction.

4.

Defisit volume cairan : yang berhubungan dengan dampak terapi diuretik, kebutuhan metabolisme yang tinggi, hormon yang tidak berfungsi. Kriteria Hasil/Tujuan: Kebutuhan cairan tubuh dapat terpenuhi dan output yang adequat dapat dipertahankan. Intervensi Keperawatan 1. Pantau TVS dan data hemodinamik sesuai yang tersedia.

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT]

2. 3. 4. 5. 6.

Pertahankan intake dan output cairan secara akurat setiap 3 jam. Pantau kecenderungan Na urine dan serum osmolaritas dan kadar creatinin. Ganti elektrolit dengan terapi suplemen sesuai pesanan. Kaji diabetes insipidus : output banyak dengan berat jenis rendah. Jika ada diabeter insipidus beri Pitressin sesuai pesanan.

5. Risiko terhadap infeksi : yang berhubungan dengan tindakan invasif, penurunan tingkat kesadaran, lamanya, type dari tindakan pembedahan. Kriteria Hasil/Tujuan: Infeksi nosokonial tidak akan terjadi. Intervensi Keperawatan 1. Gunakan teknik steril yang ketat selama pemasaran device pemantauan TIK dan pertahankan sistem drainase vetricular eksternal. 2. 3. 4. 5. Lakukan dressing dengan teknik steril. Kaji gejala-gejala infeksi SSP. Berikan antibiotik sesuai pesanan. Pantau dan catat adanya kebocoran CSS dari hidung, telinga atau daerah tempat pemasaran pemantauan TIK

April 5, 2012

[KEPERAWATAN GAWAT DARURAT] DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Vol. 3.EGC : Jakarta. Carpenito L.J.1998. Nursing Diagnosis Aplication to Clinical Practice. J.B. Lippincott Company: Phildelphia. Doenges, Marilyn E., Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta. Doris Smith Suddarth.1991. The Lippincott Manual of Nursing Practice, 5th Edition. JB. Lippincott Company: Philadelphia. Hudak dan Gallo. 1996. Perawatan Kritis, Edisi VI, Volume II/ Penerbit buku kedokteran, EGC: Jakarta. Poppy Kumala dkk. 1996. Kamus Kedokteran Dorland. Copy editor, edisi Bahasa Indonesia; Dyah Nuswantari. Ed.25. EGC: Jakarta. TEOH.1990. Intensive Care Manual, Third Edition. Globe Press: Australia.