PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH PADA BAYI DAN ANAK

Poerwadi Seksi Bedah Anak Lab Ilmu Bedah SMF Bedah Umum. F.K. Unair R.S.U.D. Dr. Soetomo. S U R A B A Y A. PENDAHULUAN :
Perdarahan saluran cerna bagian bawah pada bayi dan anak yang dimaksud adalah perdarahan yang berasal dari caecum sampai anus pada bayi dan anak. Darah yang keluar disini tidak mengalami proses pencernaan, sehingga warnanya lebih mendekati warna darah aslinya, juga tidak bercampur dengan feses / mudah dipisahkan antara darah dan feses, atau darah yang keluar masih bergumpal. Bahkan untuk perdarahan yang berasal dari anus atau rectum perdarahannya akan terlihat menetes. Anus adalah merupakan pintu pembuangan dari saluran cerna, sehingga perdarahan dari saluransaluran cerna yang lebih atas/ proksimal, keluarnya akan melewati anus. Perdarahan massive dari saluran cerna lebih atas akan terlihat pula keluar darah segar dari anus, karena darah yang keluar tersebut banyak sehingga tak sempat mengalami pencernaan. Keadaan ini sering menyulitkan untuk mengenali dan membedakannya dengan perdarahan yang berasal dari saluran cerna bawah. Perdarahan disini sering disebut perdarahan per rectum, untuk istilah ini sering harus dibedakan antara melena , hematosesia,dan berak darah segar. Oleh karena itu untuk mengenali asal perdarahan selain kwalitas dari darah yang keluar, harus diperhatikan juga kwantitas, sifat perdarahannya serta umur penderita dan gejala lain yang menyertainya.

ETIOLOGY :
Etiology dari perdarahan saluran cerna bawah pada bayi dan anak berbeda dengan orang dewasa. Pada bayi dan anak perdarahan saluran cerna bawah dapat disebabkan oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Itussusepsi. Polyp. Fisura ani. Proktitis. Colitis / Colitis Ulcerosa. Prolap rectum. Syndrom Kiesewetter : Chronic recurrent sigmoid intussuception. Lain lain atau yang tidak tidak jelas penyebabnya secara pasti.

Masing- masing kelainan tersebut diatas mempunyai tanda- tanda klinik yang berbeda, juga pardarahan yang ditimbulkannya berbeda dalam hal kwalitas, kwantitas dan sifat perdarahannya.

GEJALA KLINIK :
Gejala klinik dari perdarahan saluran cerna bawah akan berbeda- beda untuk masing- masing penyakit yang menimbulkannya , oleh karena itu selain gejala klinik ini harus kita perhatikan pula sifat perdarahan, kwalitas perdarahan , kwantitas perdarahan serta umur penderita.: 1. INTUSUSEPSI : Intususepsi mengakibatkan perdarahan saluran cerna bawah , secara epidemiologis sering pada umur 3 bulan 1 tahun, darah yang keluar bercampur lendir ( bloody mucous stools = currant jelly stool ). Sebelum keluar berak darah lendir, sering didahului oleh nyeri perut kolik. Nyeri ini hebat sekali sampai anak berteriak- teriak , terlihat pucat dan keringat dingin, tetapi diluar serangan nyeri anak tidur biasa . Anak mengalami muntah berwarna hijau sampai kekuningan. Pada pemeriksaan fisik dapat teraba massa , yaitu terabanya intususeptum pada bagian kolon yang intra peritoneal. Perut menjadi kembung bila sudah ada penyulit ( obstruksi ), panas badan terjadi akibat dehitrasi dan atau bila sudah adanya translokasi kuman sehingga terjadi bakteriemi, atau akibat nekrosis atau perforasi usus. 2. POLYP : Jenis polyp yang sering pada anak adalah juvenile atau inflammatory polyp, tidak seperti polyp pada dewasa, juvenile polyp tidak potensial menjadi ganas. Juvenil polyp 70 % - 85 % didapatkan pada rectosigmoid ( 20 cm dari anus ), 75 % soliter dan bertangkai. Perdarahan yang ditimbulkannya hanya sedikit pada permukaan feses sampai menetes saja , berwarna merah segar, kadang kadang saja warna gelap. Sering disertai adanya polyp yang keluar ( keluhan orang tuanya ). Pemeriksaan colok dubur dapat teraba adanya polyp, sering pada jam 6. Hati- hati pada pemeriksaan proktoskopi sering polip terdorong keoral atau tertekan proktoskop sehingga tak terlihat, oleh karena itu proktoskop harus diputar dan dilakukan berulang. JUVENILE POLYPOSIS Kasus ini sangat jarang , penulis selama 3 tahun terakhir hanya menemukan 3 kasus, 2 kasus datang dengan perdarahan chronis sampai anemia, diarrhea chronis sampai kurang gizi dan satu kasus datang karena intususepsi. ADENOMATOUS POLYPS Adenomatous polyp sangat jarang pada anak. Kottmeier dan Clathworhy mendapatkan hanya 3 kasus dari 50 kaus polyp yang ditanganinya, satu diantaranya menjadi ganas pada umur 12 tahun. Study yang lain mendapatkan 5 kasus dari 187 kasus polyp pada anak umur dibawah 10 tahun. Sehingga disimpulkan bahwa adenomatous polyp sangat jarang pada anak dan merupakan bentukan prakangker. 3. FISSURA ANI : Fissura ani merupakan luka permukaan pada anus yaitu daerah mococutaneous yang sering terjadi pada bayi dan anak. Hal ini terjadi akibat gesekan antara mucocutan yang masih tipis dengan feses yang keras, sehingga terjadi lecet, fissur dapat pula diakibatkan karena mencret- mencret yang lama, sehingga terjadi lesi.

Perdarahan akibat fissura ani ini hanya seedikit, berupa strip- strip darah segar pada permukaan feses, paling banyak hanya satu atau dua tetes saja. Darah yang keluar berwarna merah segar, hanya kadang saja merah gelap. Sifat perdarahannya adalah sakit waktu defekasi, karena adanya lecetan tersebut, sehingga anak sering menahan defekasi, akibatnya terjadi tumpukan feses yang makin mengeras dan banyak, hal ini semakin menyulitkan defekasi dan makin membikin sakit bila defekasi. Keadaan ini merupakan lingkaran setan, sampai orang tua membawa anaknya kedokter. Pemeriksaan fisik akan didapatkan ulkus atau fissure, sering lokasinya pada jam 6, sering pula diikuti adanya hypertrofi berupa papil atau sentinel tag. 1. PROKTITIS : Proktitis sering terjadi pada bayi biasanya disebakan karena exkoriasi pada anus , atau adanya lesi kulit sekitar anus karena iritasi menahun. Hal ini sering akibat dari mencret menahun, atau akibat suatu inkontinentia, atau akibat proses alergi. Perdarahan yang terjadi disini sangat sedikit, hanya berupa bercak- bercak pada celana akibat kulit atau anus yang teriritasi tersebut . Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit sekitar anus mengalami iritasi dan kemerahan. 2. COLITIS ULCEROSA : Colitis Ulcerosa atau penyakit dari Crohn sangat jarang kita jumpai, walaupun penyakit ini tersering dijumpai pada umur 15 thn 30 thn, tetapi tidak jarang proses ini sudah dimulai sejak umur kurang dari 1 tahun. Gejala awalnya adalah perdarahan per rectum berupa lapisan darah dan lendir pada feses, atau bahkan sampai merah segar, disertai mencret dan kolik serta tenesmus. Hati- hati pada anak- anak dengan noctural diarrhea, atau incontinence diarrhea patut diwaspadai gejala awal dari colitis ulcerosa. 3. PROLAP DARI REKTUM : Prolap dari rectum sering menyusahkan tetapi sering sembuh secara konservatif, bila sebab awalnya sudah hilang. Kejadian prolap pada anak umur 1 tahun 3 tahun, hal ini disebabkan karena saat ini mukosa masih belum menempel erat dengan muskularis, juga sakrum anak ini masih ceper arah posteriornya, sehingga tekanan dari intra abdominal akan diteruskan secara langsung ke anus, akibatnya terjadilah prolap. Hal ini akan diperberat pada anak dengan gizi yang kurang, anak dengan mencret menahun atau mencret profus, atau dengan defisiensi neurologis akqan mempermudah terjadinya prolap dari rectum. Perdarahan yang ditimbulkannya hanya sedikit, berupa bercak darah segar pada celana atau paling banyak menetes, tidak disertai rasa sakit, didapatkan massa merah dari anus. Hal ini harus dibedakan dengan polyp.

Perdarahan akibat polyp terjadi sebelum polypnya keluar, sedangkan perdarahan pada prolaps terjadi saat / bersamaan dengan prolapnya. Massa dari prolap rectum berbentuk lingkar seperti donat dengan dinding rectum yang jelas, sedangkan polyp berbentuk padat dan bertangkai pada salah sati sisi rectum. 4. SINDROMA DARI KIESEWETTER : Sindroma ini berupa intususepsi berulang dari sigmoid, perdarahan yang terjadi hampir sama dengan intususepsi yang lain, hanya disini pemeriksaan dengan sigmoidoskopi sangat membantu menegakkan diagnosis. Penyakit ini dapat hilang spontan dengan perbaikan defekasi yang teratur. 5. PENYEBAB LAIN- LAIN : Penyebab lain- lain ini sering tidak bisa diketemukan walaupun sudah dilakukan pemeriksaan yang intensive. Keadaan ini sering didapatkan pada bayi , hal ini diperkirakan karena fungsi hati yang masih belum sempurna , sehingga terjadi hypothrombinemia akibat defisiensi Vitamin K, biasanya perdarahan akan berhenti dengan therpi vitamin K.

PENATA LAKSANAAN :
A. PENATALAKSANAAN DIAGNOSTIK : Penatalaksanaan diagnostik perdarahan saluran cerna bawah pada bayi dan anak, tergantung dari dugaan penyebabnya : 1. INTUSUSEPSI : Diagnosa Intususepsi ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan barium enema, dimana barium enema ini selain dapat menegakkan diagnose, juga dapat dipakai sebagai terapi untuk melakukan reposisi dengan tekanan hydrostatiknya ( hanya untuk intususepsi yang baru ). Secara diagnostik akan didapatkan gambaran cupping dan adanya coilled spring . 2. POLYP : Diagnosa polyp dari rectum bisa ditegakkan dengan pemeriksaan colok dubur dan proktoskopi. Sedangkan untuk polyp pada sigmoid dan kolon yang lain adalah dengan barium enema dan sigmoidoskopi atau kolonoskopi, sekaligus melakukan biopsy untuk multiple polyposis. 3. FISSURA ANI : Diagnose fissura ani cukup dengan pemeriksaan fisik saja. B. PENATALAKSANAAN THERAPI : Penatalaksanaan therapi juga tergantung dari macam kelainan yang menimbulkannya : 1. INTUSSUSEPSI : Intussusepsi merupakan kasus darurat, therapy harus dikerjakan begitu diagnose/ persangkaan diagnose dibuat.

Prinsip therapinya adalah melakukan reposisi intususeptum tersebut , reposisi dapat secara non bedah, yaitu melakukan reposisi memakai tekanan hydrostatik dengan tuntunan barium enema, atau dengan tekanan pneumatic. Syarat diperbolehkan melakukan reposisi non bedah ini hanya untuk intususepsi yang masih baru . Sedangkan untuk reposisi secara pembedahan, lewat laparotomy dikerjakan pada intussusepsi yang sudah melewati 10 - 12 jam atau yang sudah ada tanda- tanda penyulit. 2. POLYP : Prinsip pengobatan polyp adalah melakukan pengangkatan polyp, untuk polyp yang soliter dapat dilakukan polypectomy, sedangkan multiple polyposis harus dilakukan resksi usus. 3. FISSURA ANI : Pengobatan fissura ani dapat dilakukan secara konservatif dulu, yaitu dengan membuat feses lunak, melakukan rendam hangat pada anusnya dengan tujuan untuk melemaskan otot sfingter anus, memberikan salep lidocain dan memberikan salepsalep yang dapat melenturkan dan melunakkan anus. Dengan pengobatan cara ini sebagian penderita sembuh spontan. Tindakan bedah hanya dilakukan bila therapy konservatif gagal. Tindakan yang dilakukan adalah melakukan sfingterotomi. 4. PROLAP DARI REKTUM : Pengobatan prolap dari rectum pertama- tama harus dihilangkan dahulu penyakit primernya/ faktor predisposisinya. Sedangkan prolapnya sediri dapat dilakukan therapy secara konservatif dulu yaitu dengan melakukan reposisi dan menahan supaya jangan prolaps dengan memasang plaster pada pantatnya, serta diet rendah serat dan diet lunak. Cara yang lebih invasive adalah dengan melakukan suntikan 30% salin atau phenol oli 5% pada submukosa dengan tujuan untuk sclerosing sehingga mukosa akan melekat ke muskularis. Tindakan bedah dilakukan bila cara konservatif gagal, tindakan bedah dengan melakukan jahitan peri rectal atau dengan sling dari otot sartorius. KESIMPULAN : Perdarahan saluran cerna bawah pada bayi dan anak hanya salah satu gejala klinik dari beberapa penyakit utama yang menjadi penyebabnya. Penyebab ini harus dikenali dengan mengetahui gejala klinik yang lain. PENUTUP : tersering dan Telah dibicarakan tentang perdarahan saluran cerna bawah dengan beberapa penyebab gejala klinik yang menyertainya.

DAFTAR PUSTAKA : 1. Benson C .D 2. Filston . Howard C 3. Gross Robert E 4. Raffensperger : Pediatric Surgery, Vol 2 , Year Book Med Publishers, Inc, 1962. : Surgicalo problems in children ; Mosby Comp, Toronto, 1990. : The Surgery in Infancy and Childhood ; W.B. Saunders Comp, Philadelphia & London, 1956. : Swensons Pediatric Surgery, Fifth Ed, 1990.