Case of the AVRT

ABLASI
Ablasi adalah suatu tindakan untuk mengatasi gangguan irama jantung (aritmia) dengan menggunakan kateter yang dimasukkan ke dalam ruang dalam jantung. Kateter dihubungkan dengan mesin khusus yang memberikan energi listrik untuk memutus (membakar) jalur konduksi tambahan ataupun fokus-fokus aritmia yang menyebabkan ketidaknormalan irama jantung. Tindakan ablasi ini biasanya dilakukan bersamaan setelah studi elektrofisiologi yang mencari penyebab gangguan irama jantung. Namun tindakan ablasi juga bisa dilakukan tanpa didahului studi elektrofisiologi seperti pada ablasi fibrilasi atrium, yang diagnosis sudah jelas dari gambaran EKG.

Ablasi

konvensional

3D

Example the case of AVRT

AVRT
AVRT is a condition known as paroxysmal supraventricular tachycardia. AVRT due to accessory pathway conduction system between the atrium and ventricle (Wolf-Parkinson-White syndrome).

Sign and Symptom

People with WPW is usually asymptomatic. However, in some individuals experience: heart palpitations Dizziness and syncope Dyspnea Chest pain and anxiety. This attack began and end all of a sudden (paroxysmal)

Patient identity
Nama : Wilson H, Tn Med Rec : 049862 Tgl lahir : 3 Mei 1965 Tgl tindakan: 8 Juni 2012 Dr. pengirim: Dr.dr.Yoga Yuniadi, SpJP (K) Tinggi Badan :170 cm Berat Badan : 85 kg

Pemeriksaan Lab
Hb : 13,2 Ht : 3,9 Ureum : 29 Creatinin : 1,28 hbSAg : -

D A T A P A S I E N

PEMERIKSAAN PENUNJANG

KOROANGIOGRAFI
Tindakan dimulai dengan koroangiografi, dengan tujuan untuk memastikan fungsi dan struktur koroner baik/tidaknya.

Proses tindakan
Pasien masuk EKG 12 lead, BP: 178/96/129 HR: 73x/mnt Pasien dipasang IV line di tangan kanan Preparasi femoral kanan dan kiri dengan standard steril Dokter masuk ruang tindakan Tindakan dimulai

 Anesthesi dgn lidocain 2% 10cc di femoralis kanan Akses vena : femoralis kanan Puncture arteri femoralis kanan (u/ koroangiografi) dgn sheat 6F Puncture vena femoralis kiri dgn sheat 6,6,7 F Kateter diagnostik JR 4/6F dikanulasi di RCA Isoket spray 2 mg (u/ dilatasi pembuluh darah) BP : 138/83/92 mmHg, hr: 82x/mnt RCA grafi

Kateter diagnostik JL 4/5 F dikanulasi di LCA LCA grafi , BP: 125/84/98 mmHg, HR: 85x/mnt LCA grafi (4x) Tindakan koroangiografi selesai, pembuluh darah koroner normal. Tindakan ablasi dimulai

Right Coroner Artery

Left Coroner Artery

LCA

ABLASI
Kateter ablasi ditempatkan di tempat AP berada (dekat HIS) Kateter diagnostik EP ditempatkan di HIS Kateter diagnostik EP ditempatkan di RVA BP : 104/80 mmHg Pacing protocol, mapping dan ablasi dimulai

Letak kateter EP dan ablasi

 EKG 12 lead memperlihatkan gelombang Delta, dari gel. tersebut muncul karena adanya pra-eksitasi ventrikel dan juga ini membuktikan keberadaannya assessori pathway Gelombang delta di v1 ke arah bawah, menandakan accessori pathway berada di sebelah kiri

 Pengukuran V-A interval,salah satu cara untuk mengetahui jenis SVT Dari hasil pengukuran VA interval : 90 ms SVT AVRT (>70ms)

 HIS synchronice pacing, termasuk cara untuk mengetahui/mempertegas jenis SVT Dari gambar tsb menunjukkan hasil dari HIS synchronice adalah reset tandanya yaitu pacing di ventrikel HIS dan HRA ikut mereset/capture (jika HIS dan HRA mereset AVRT)

 Dengan di pacing di ventrikel dengan stimulus yang lebih cepat (280ms) dari beat aslinya (313ms), HIS dan HRA langsung ikut terdepolarisasi dengan cepat tanpa perlu ada waktu untuk ikut terdepolarisasi/capture. Hal ini mempertegas adanya AP. Karna impuls yang diberikan dan melewati AP akan langsung dan sepenuhnya secara cepat dihantarkan. (karna AP tidak memiliki sifat Avnode yang memperlambat impuls yang dihantarkan). Dengan stimulus 280ms, A-A 280 ms atrium langsung mengikuti pacing yang diberikan

 Setelah AP diketahui letaknya, ablasi dimulai di tempat AP berada Ablasi dapat dilakukan saat sinus rhytm, atrium pacing, ventrikel pacing. Gambar di atas menunjukkan ablasi dilakukan saat sinus rhytm AP dapat diketahui dengan cara lihat EGM A dan V yang rapat/yang paling hampir rapat, maka disitulah AP, di gambar diperlihatkan letak AP berada di kateter HIS distal septal

 Ablasi dilanjutkan dengan pacing di ventrikel dengan stimulus 500ms Tujuan pacing saat ablasi : u/ melihat masih capture retrograde/tidak, jika masih capture retrograde maka stimulus yg dihantarkan masih lewat AP Capture,tanda : pacing di ventrikel diikuti gelombang HIS dan depolarisasi atrium, QRS lebar

 During ablation Saat ablasi terlihat gelombang delta yg masih ada, lalu adanya atrial premature/AES yang kembali sinus dengan berkurangnya gelombang delta

 Ablasi dilakukan dengan setting maksimal : Power : 40 W, temperatur 53C, impedance 127ohm Yang ditransfer/dicapai : Power : 34 W, temp : 49C, imp : 116ohm Transfer panas ke jaringan baik,ditandai dengan impedance yang tidak mengalami penurunan lebih dari 10 ohm

AP potential

VA fusi

 Pacing di ventrikel saat ablasi, perubahan dari No capture pacing ventrikel capture pacing ventrikel dgn stimulus 600ms Pada saat no capture : VA terpisah dengan ada gel. AP potensial Pada saat capture : VA fusion, menandakan letak AP

 Post RFA Retrograde conduction masih capture ke atrium dengan S1 600 ms + gel delta muncul lagi,menandakan masih ada AP

 Post RFA WP ventrikel meassurment dengan cara pacing ventrikel conduct ke atrium sampai terjadi blok di atrium, nilai WP ventrikel 310 ms

A B

A.Pacing dengan extrastimulus,S1 600 S2 290 di ventrikel masih capture ke atrium B.Pacing dengan extrastimulus, S1 600 S2 280 di ventrikel lalu blok ke atrium, tidak ada potensial ke AV node menandakan ERP AVN 280ms

 Pacing di ventrikel dengan S1 600 S2 200 vetrikel tidak terdepolarisasi, menandakan ventrikel sudah refrakter erp ventrikel 200 ms (pak, gambar kanan n kiri sama.)

 WP atrium, dengan cara pacing di atrium sampai ada blok ke ventrikel WP atrium 320 ms

echo

 Pada pacing S1 600 S2 260 di atrium masih conduct ke av node dengan muncul nya echo beat Saat pacing S1 600 S2 250 di atrium sudah tidak conduct lagi ke av node, itu menandakan av node nya sudah refrakter (AVN ERP) Nilai AVN ERP 250 ms

 Basic interval A-A : 618 , P-P : 614 , A-H : 60 , H-V : 62 , P-A : 60 , P-R : 172 , QRS : 92 , Q-T : 312 , R-R : 618 , QTc : 397

 Pada pacing S1 600 S2 200 di atrium masih ada potensial pacing di atrium, menandakan atrium belum refrakter. Saat pacing S1 600 S2 190 di atrium sudah tidak terekam potensial pacing di atrium, menandakan atrium sudah refrakter (A ERP) Nilai ERP atrium 190 ms

 Basic interval dihitung pada akhir ablasi dikarenakan saat dimulainya tindakan, kateter masuk dan langsung terinduce atrial flutter lalu di DC, saat kateter ablasi dan diagnostik masuk terinduce SVT Data yang kurang : SNRT

KESIMPULAN
AVRT ada 2, yaitu antidromic (antegrade AP retrograde AVN) dan orthodromic (antegrade AVN retrograde AP) Pada antidromic, keberadaan AP dapat dilihat dari EKG 12 lead yaitu adanya gel Delta yang berasal dari pra-exitasi ventrikel Mapping AP dapat dilihat dari EGM yaitu AV fusi/rapat

 Untuk pengambilan basic data/basic interval tidak dapat dilakukan pada saat SVT Ablasi berhasil jika : contact kateter-jaringan baik, panas yang dihantarkan baik/ impedance teteap stabil/ hanya boleh turun 10 ohm dari awal AP hilang/ablasi AVRT berhasil jika : retrograde conduction sudah tidak ada, A-V sudah tidak fusi, gel delta pada sinus rhytm sudah hilang

Terimakasih . . .