Anda di halaman 1dari 1

Tanggal Pendataan : .....................................

Petugas Pendataan : ..................................... Tanda Tangan : ...........................


Tabel Data Kepemilikan Tanah
Desa

: .......................................

Kecamatan

: .......................................

No.
Berkas

Nama/Alamat
Pemilik

No. Surat Tanah


SHM/Hak
Letter C/Girik
Pakai/HGU

SPPT

Atas nama :

Atas nama :

Atas nama :

.............................

................................

.......................

Lokasi Tanah

Kondisi Permukaan

Bangunan

Dusun :

Sawah/Ladang/Kebun/Tanah

Ada/Tidak Ada

RT :

Terlantar/Semak Belukar/

Permanen/Semi Permanen

RW :

......................................................

Dihuni/Kosong

Dusun :

Sawah/Ladang/Kebun/Tanah

Ada/Tidak Ada

RT :

Terlantar/Semak Belukar/

Permanen/Semi Permanen

RW :

......................................................

Dihuni/Kosong

Dusun :

Sawah/Ladang/Kebun/Tanah

Ada/Tidak Ada

RT :

Terlantar/Semak Belukar/

Permanen/Semi Permanen

RW :

......................................................

Dihuni/Kosong

Dusun :

Sawah/Ladang/Kebun/Tanah

Ada/Tidak Ada

RT :

Terlantar/Semak Belukar/

Permanen/Semi Permanen

RW :

......................................................

Dihuni/Kosong

Catatan Khusus :

Atas nama :

Atas nama :

Atas nama :

.............................

................................

.......................

Catatan Khusus :

Atas nama :

Atas nama :

Atas nama :

.............................

................................

.......................

Catatan Khusus :

Atas nama :

Atas nama :

Atas nama :

.............................

................................

.......................

Catatan Khusus :

Anda mungkin juga menyukai