: .......................................
Kecamatan
: .......................................
No.
Berkas
Nama/Alamat
Pemilik
SPPT
Atas nama :
Atas nama :
Atas nama :
.............................
................................
.......................
Lokasi Tanah
Kondisi Permukaan
Bangunan
Dusun :
Sawah/Ladang/Kebun/Tanah
Ada/Tidak Ada
RT :
Terlantar/Semak Belukar/
Permanen/Semi Permanen
RW :
......................................................
Dihuni/Kosong
Dusun :
Sawah/Ladang/Kebun/Tanah
Ada/Tidak Ada
RT :
Terlantar/Semak Belukar/
Permanen/Semi Permanen
RW :
......................................................
Dihuni/Kosong
Dusun :
Sawah/Ladang/Kebun/Tanah
Ada/Tidak Ada
RT :
Terlantar/Semak Belukar/
Permanen/Semi Permanen
RW :
......................................................
Dihuni/Kosong
Dusun :
Sawah/Ladang/Kebun/Tanah
Ada/Tidak Ada
RT :
Terlantar/Semak Belukar/
Permanen/Semi Permanen
RW :
......................................................
Dihuni/Kosong
Catatan Khusus :
Atas nama :
Atas nama :
Atas nama :
.............................
................................
.......................
Catatan Khusus :
Atas nama :
Atas nama :
Atas nama :
.............................
................................
.......................
Catatan Khusus :
Atas nama :
Atas nama :
Atas nama :
.............................
................................
.......................
Catatan Khusus :