FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan
Jenis Nasabah
:
Baru
Perubahan
Dalam hal ini bertindak sebagi

Diri Sendiri

Pihak yang diwakili, Atas Nama

: ................................

DATA NASABAH CIF PERORANGAN

Nama Lengkap (sesuai KTP/Paspor/KITAS) : ..........................................................

Agama

........................................................................................................................................
Nama Alias
: ............................................................................................................
Alamat (sesuai tand pengenal) : (foto copy tand pengenal terlampir)

Nama Gadis Ibu Kandung :

Pendidikan Terakhir

Alamat Tempat Tinggal Terkini

: .............................................................................

.......................................................................... RT/RW

Hobby

Desa/Kelurahan

: ......................................................................................................

NPWP

Kecamatan
Kota
Kode Pos

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
:

No.
Pekerjaan :
Pelajar/Mahasiswa

No. Telp

Ibu Rumah Tangga

No. Fax

Wirausaha

No. HP
:
Email
:
Kewarganegaraan

Tanda Pengenal :
No

Nama Perusahaan/Instansi
...............................................
Alamat Perusahaan/Instans

...................................................................................................
:
WNI
*) dilampirkan Paspor dan KITAS
WNA *), negara asal ...................................................

...............................................

KTP

Kota

Paspor

SIM

KITAS/KITAP

No. Telp.

Berlaku s/d

No. Fax
Seumur Hidup

Tempat Lahir
Tanggal Lahir

:
:

Jenis Kelamin

Jabatan Pekerjaan : ..............

...................................................................................................

Status Pernikahan :

Laki-laki

Perempuan

Lajang

Menikah

Lama Bekerja
Penghasilan Perbulan :
< Rp. 5 jt

Janda/duda

Rp. 5 jt - < Rp. 25 jt

DATA NASABAH (CIF) NON PERORANGAN

Bentuk Badan Usaha
:
PT
CV/FA
BUMN/BUMD
Nama Perusahaan/Instansi
: ..........................................................................
........................................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................
........................................................................................................................................
Kota
: ...................................................... Kode Pos :
No. Telp

No. Fax

NPWP

Yayasan

Bidang Usaha
Akte Pendirian No.
Tempat/Tanggal Pendirian : .
Akte Perubahan No.

SIUP No. : ...........................

Ada

No.
:
Total Penjualan/Pertahun :
Rp. 300 juta

Tidak Ada

TDP No. : ............................

Lainnya :
> Rp. 2,5 milyar s/d Rp. 50 milyar

> Rp. 300 juta s/d Rp. 2,5 milyar

> Rp. 50 milyar s/d Rp. 300 milyar
Pengurus :
(dokumen pengurus agar dilampirkan)

> Rp. 300 milyar s/d Rp. 600 milyar

di atas Rp. 600 milyar

Group Usaha :
Nama Perusahaan
1.
2.
3.

Hubungan Usaha

Jenis Usaha

KHUSUS UNTUK REKENING GABUNGAN

Joint Account dengan :
Nama
: ..................................................................................................................
Status Rekening :
No. Tanda :
Pengenal

No. CIF *)

AAN REKENING

KJKS "SADEWA"
No CIF *) :

*) Diisi oleh Bank

: ................................

AH CIF PERORANGAN
Agama

Islam

Kristen

Katolik

Budha
Hindu
Kong Hu Chu
Nama Gadis Ibu Kandung : ...........................................................
Pendidikan Terakhir :
SD
SMP
SMA/Sederajat
Akademi/Diploma
:

Olahraga

Jalan-jalan

Ada

Tidak Ada

:
Pekerjaan :
Pelajar/Mahasiswa

S1

S2

Seni

Belanja

S3

TNI/POLRI

BUMN/BUMD

Ibu Rumah Tangga

Pegawai Negeri

Profesional

Wirausaha

Pegawai Swasta

Lainnya ............................

Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja :

.........................................................................................................................................
Alamat Perusahaan/Instansi : ......................................................................................
.........................................................................................................................................
: ................................................

Kode Pos

No. Telp. :
No. Fax

Jabatan Pekerjaan : .......................................................................................................

Lama Bekerja
:
Penghasilan Perbulan :

thn

bln

< Rp. 5 jt

Rp. 25 jt - < Rp 50 jt

Rp. 100 jt - < Rp. 500 jt

Rp. 5 jt - < Rp. 25 jt

Rp. 50 jt - < Rp. 100 jt

Rp. 500 jt

CIF) NON PERORANGAN

Koperasi
Instansi Pemerintah
Lainnya.............................
Bidang Usaha
: .................................................................................................
Akte Pendirian No.
: .................................................................................................
Tempat/Tanggal Pendirian : ..........................................................................................
tgl
bln
thn
Akte Perubahan No. : .................................................................................................
tgl

bln

thn

SIUP No. : ........................... tgl

bln

thn

TDP No. : ............................ tgl

bln

thn

Lainnya : (jika ada, foto copy dokumen dilampirkan)

> Rp. 300 milyar s/d Rp. 600 milyar
di atas Rp. 600 milyar

Alamat

Status Rekening :
No. CIF *)

Dan

Atau

PRODUK YANG DIINGINKAN

BNI Taplus

BNI Taplus Bisnis

BNI Tapenas

BNI Giro

Khusus BNI Giro :

BNI Dollar

BNI Deposito

BNI Duo

BNI Haji

Nama Pemberi Referensi : .........................

Tabunganku
Mata Uang :
IDR
USD

Lainnya .................
SGD

EUR

No. Telepon/HP
Alamat Korespondensi/Pengiriman Reken
Diambil Sendiri

Lainnya ..........................

Kartu Debit (ATM) BNI yang diinginkan :

Tanpa Nama

Alamat tinggal sesuai KTP

Dengan Nama

Sumber Dana :

Tujuan Pembukaan Rekening :

Investasi

Gaji

Simpanan

Transaksi

Hibah/Warisan
KHUSUS DEPOSITO

Nominal Deposito
Jangka Waktu

: ............................................................ (Terbilang : ..........................................................................................

:
1 bulan
3 bulan
6 bulan
12 bulan

Perpanjangan

Otomatis

Pembayaran Bunga

Tunai, dibukukan ke No. Rekening :

Tidak Diperpanjang

Ditambahkan ke Nominal (Kapitalisasi)

FASILITAS YANG DIINGINKAN
Layanan BNI eChannel :

BNI Phone Banking

BNI Internet Banking

BNI SMS Banking, No. HP : ............

Lainnya ......................
Auto Debet Setoran BNI Haji
No. Rekening Debet
:

Layanan SMS Notifikasi, No. Handphone : .....

Transaksi Debet :
Rp. 500 rb

No. Rekening BNI Haji

Transaksi Kredit :

Besarnya Setor Perbulan

: Rp. .............................................

Sweep Account Online

Jangka Waktu

No. Rekening Debet :

bulan

Rp. 500 rb

No. Rekening Kredit :

Pembayaran Tagihan Kartu Kredit,
No. Kartu

Bank Penerbit

Tgl. Pembayaran
Jumlah Pembayaran

Pembayaran Tagihan Telepon/HP,

No. Telepon/HP

Full/100%
Minimum
Pembayaran Tagihan Rekening PLN,
No. Id. Pelanggan

Nama Pelanggan

Tgl. Pembayaran
Area PLN

Pembayaran Tagihan Lainnya,

Jenis Pembayaran

PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN NASABAH

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya/kami menyatakan bahwa:

1. Data Nasabah Perorangan atau Non Perorangan yang diisikan dalam Formulir Pembukaan Rekening dan Penggunaan Fasilitas ini adalah ya
2. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang kami berikan dalam formulir Data Nasabah ini.
3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya/kami manfaatkan dan saya telah menge
segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Produk Bank tersebut.
4. Saya/kami telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi Ketentua Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening (terlampir pada le
untuk itu dengan ini saya/kami menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilit
pilih yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank.
5. Saya/kami mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan atau dokumen tertulis lainnya dan atau ketentuan-ketentuan sebagaim
di atas dan penggunaan fasilitas ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan identitas saya kepada pihak lain
meliputi anak perusahaan dan perusahaan yang bekerjasama dengan Bank di dalam
pengembangan produk/layanan Bank untuk tujuan komersial dan saya telah memahami
penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian identitas tersebut.

7.

Saya/kami memberi hak dan wewenang kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan
atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank :
(a) Saya/kami tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer).
(b) Data yang saya/kami berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya.
(c) Saya/kami menyalahgunakan rekening.

UNTUK KEPERLUAN BANK DAN VALIDASI

No. Rekening yang dibuka
Sales Code

:
:

Untuk Kartu Instan

No. Kartu

...................................................................

DIPROSES

Nama Pemberi Referensi : .....................................................................

:
Alamat Korespondensi/Pengiriman Rekening Koran :
Alamat Terkini
Alamat tinggal sesuai KTP

Alamat Kantor
Hasil Usaha

Hasil Investasi

Lainnya .................

................................................................................................)
24 bulan
Atas Nama : ..........................................................

BNI SMS Banking, No. HP : ........................................................

anan SMS Notifikasi, No. Handphone : ....................................................

Rp. 500 rb
Rp. 1 jt
Rp. 5 jt
Rp. 10 jt
Rp. 500 rb

Rp. 1 jt

mbayaran Tagihan Telepon/HP,

Rp. 5 jt

Rp. 10 jt

Tgl. Pembayaran

Nama Pelanggan

mbayaran Tagihan Lainnya,

Operator

Tgl. Pembayaran

No. Pelanggan

Nama Pelanggan

SETUJUAN NASABAH

Rekening dan Penggunaan Fasilitas ini adalah yang sebenar-benarnya.

an saya/kami manfaatkan dan saya telah mengerti serta memahami

ng melekat pada Produk Bank tersebut.
yaratan Pembukaan Rekening (terlampir pada lembar tersendiri),
ersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas yang saya/kami
arana yang ditetapkan Bank.
ainnya dan atau ketentuan-ketentuan sebagaimana butir 3 dan 4
Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening.
.......................................................20................

Materai

Tanda Tangan & Nama Jelas

DIPROSES

DIPERIKSA

DISETUJUI