Kepada :

Yth. Bapak Walikota Denpasar

Cq. Kepala Dinas Perijinan
Kota Denpasar
di
Denpasar

Nomor formulir

Dengan Hormat,
Yang bertandatagan di bawah ini :
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
NPWPD

Nama Perusahaan
:
Jenis Usaha
:
Alamat Perusahaan :
Sebagaiman diatur dalam Perda No. 4 / PD / DPRD 1974 tentang bangunan-bangunan maka dengan
ini kami mengajukan surat permohonan untuk mendirikan / memperbaiki
di
atas tanah
a. Pipil No.
/ Persil No.
Klas
An
b. Akte Jual Beli / Sertifikat No.
An
c. Egedom Hak Pakai Guna Bangunan No.
An
terletak di
sebagai gambar terlampir.

KONSTRUKSI
1.
2.
3.
4.
5.

Dasar
Dinding
Pilar
Lantai
Lantai Loteng

:
:
:
:
:

6. Plapon
7. Kap
8. Atap
9. Luifel
10. Tembok Penyengker

:
:
:
:
:

Demikian permohonan kami atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Denpasar
Lampiran
2 Set gambar bangunan & situasi
1 Set surat tanah
1 Lembar Pajak / Ipeda / NPWP
1 Lembar KTP
1 Lembar Surat Penyanding

Hormat Pemohon,
Materai
Rp. 6000
()

Tembusan dhum dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Pendapatan Kota Denpasar
2. Kabag. Pengendalian Pembangunan Setda Kota Denpasar
3. Camat Denpasar ..
4. Lurah / Kepala Desa ..
5. Arsip
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari :
Nama
Pekerjaan
Alamat
Kegunaan Bangunan

: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dibangunnya bangunan atas nama tersebut diluar
batas pemilikan tanah kami yang terletak di Jl. ...................................................... dengan jarak :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat

: ..................................................
: ..................................................
: .................................................
: ..................................................

Meter
Meter
Meter
Meter

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu apabila
dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai dengan aturan yang berlaku.
Denpasar : ........................................
Kami tetangga sebelah menyebelah :
Sebelah Utara

Sebelah Timur

( ....................................... )

( ...................................... )

Sebelah Selatan

Sebelah Barat

( ....................................... )

( ...................................... )

Mengetahui,
Kelihan Dinas .................

Lurah / Kepala Desa ..........

( ....................................... )

( ...................................... )

Reg. No. : ..................................

Camat Denpasar ........................

( ................................................ )

SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini
1 Nama

: ...

Umur

: ...

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

Pihak (I )

: ( Pemberi Kuasa )

2 Nama

: ..

Umur

: ..

Pekerjaan

: ..

Alamat

: ..

Pihak (II)

: ( Penerima Kuasa )

Dengan ini pihak I (pertama) memberi kuasa kepada pihak II (kedua) untuk mengurus,
mengatasnamakan sendiri Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) diatas tanah hak milik sertifikat
nomor....... seluas .
Terletak di yang berdasarkan : ..
..
Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan bila mana perlu.
Pihak I
Pemberi Kuasa

Pihak II
Penerima Kuasa

Materai
6000

Kadus/ Kaling

Lurah / Kades

(
Camat

Kuasa a.n IMB