Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA YAAN UNIVERSITAS RIAU PROGRAM PASCASARJANA

JI. Pattimura No.9 Gedung A Lt-2 Gobah Pekanbaru Telp/ Fax. (0761) 856591

FORMULIR PEND AFTARAN TP Al TOEFL*> PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS RIAU


(Diisi dengan huruf balok)

1. Nama Lengkap 2. Tempat/ Tgl Lahir 3. Jenis Kelamin 4.Agama 5. Alamat Tetap 6. No. Telp I HP 7. Pekerjaan 8. Alamat Instansi 9. No. Telp 10. Program Studi 11. Tahun Akademik 12. Kelas : Reguler/ Eksekutif* : Laki-laki I Perempuan*

. .

Pekanbaru, ................. 20 ... . Pas photo 3x4

(Nama Jelas & Tanda Tangan)

Ket:

> coret yang tidak perlu


Pasphoto wama 3x4 (3 lbr)

....