JI. Pattimura No.9 Gedung A Lt-2 Gobah Pekanbaru Telp/ Fax. (0761) 856591
1. Nama Lengkap 2. Tempat/ Tgl Lahir 3. Jenis Kelamin 4.Agama 5. Alamat Tetap 6. No. Telp I HP 7. Pekerjaan 8. Alamat Instansi 9. No. Telp 10. Program Studi 11. Tahun Akademik 12. Kelas : Reguler/ Eksekutif* : Laki-laki I Perempuan*
. .
Ket:
....