FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

HIMPUNAN KESELAMATAN TRANSPORTASI MASYARAKAT

(HIKATAMA)

DATA PRIBADI

Nama : Priska Luftia Rani

Jenia Kelamin : Perempuan
Tempat /tgl lahir : Purwokerto, 25-11-1988
Usia : 32 tahun
Pendidikan : PPDS
Gol Darah :O
Alamat / Domesili : Jalan Swakarya blok C/6 Pekanbaru
No Handphone : 081270213499
No WA : idem
E - Mail : priskarani88@gmail.com

DATA PEKERJAAN
Pekerjaan : Dokter
Instansi / Perusahaan : (-)
Alamat : Jalan Swakarya blok C/6 Pekanbaru Jabatan :
No Telphone : 081270213499

Pekanbaru, Tahun 2020

Tanda tangan,

( )