Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : B-D7B26D26 No. NIK : 3504016606960001


Nama Lengkap : PROFINIKA MUNASIR
Tanggal Lahir : 1996-06-26
No.HP : 082245352798
Alamat : JL DR SUTOMO VIII NO 4, JAWA TIMUR, TULUNGAGUNG, TULUNGAGUNG,

KARANGWARU
Lokasi Menerima : RSUD DR SOETOMO SURABAYA - 1301R001

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi Vaksin

2021-07-12 CoronaVac 24002621 RSUD DR SOETOMO SURABAYA - VAKSIN KEDUA TGL 09


10:30:00 1301R001 AGUSTUS 2021

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : dr EKA BASUKI RACHMAD
No Telp : 08113467819

Anda mungkin juga menyukai