FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2013

Hal : Permohonan Beasiswa BBM Kepada Yth : Rektor Universitas Mulawarman DiSAMARINDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Kost No. HP Fakultas/Program Studi Semester NIM IPK Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) Pekerjaan Orang Tua Alamat dan No. Telp orang tua : : : : : : : : : : :

Teknik /

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) Tahun 2013 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasisw aregular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) terbaru; 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali; 3. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari Sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan, menggunakan blanko/form dari bagian Kemahasiswaan 4. Surat Pernyataan Melampirtkan Persyaratan BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultas ; 5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) ; 6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas ; 7. Fotokopi Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi ; 8. Surat keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa ; 9. Fotokopi buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

_________________________________ NIM.