Kepada Yth.
Wakil Direktur I
AMIK Serang
Di
Tempat
Nama Lengkap
NIM
: ...........................
: ...........................
Program studi
: Manajemen Informatika
Jenjang
: Diploma-3
Kelas / Smt
: ...........................
Alamat
: ...........................
Telp
: ...........................
Mengetahui,
Serang,.......................
Dosen Wali
yang mengajukan,
Materai
(.......................)
Lampiran :
1. Surat ket selesai adm keuangan
2. Photo copy KHS smt 1 s/d terakhir
3. Photo copy Kartu Mahasiswa
(..............................)