A CLINICOEPIDEMIOLOGICAL STUDY OF 50 CASES OF CUTANEOUS TUBERCULOSIS IN A TERTIARY CARE TEACHING HOSPITAL IN POKHARA, NEPAL PENDAHULUAN Tuberculosis (TB) telah

dikaitkan dengan manusia sejak dahulu kala. Robert Koch yang pertama kali menemukan dan mengisolasi basil tuberkel, Mycobacterium tuberculosis tahun 1882. Invasi dikulit oleh M. tuberculosis merupakan kejadian yang jarang dinegara berkembang. Pada Negara berkembang, insidennya menurun dari 2% menjadi 0,15% dan baru-baru ini telah menjadi 0,1%. Hal ini disebabkan oleh antituberkular treatment (ATT), meningkatkan pola hidup yang sehat dan vaksin BCG. Penyebarannya terutama disebabkan karena menghirup droplet dan jarang disebabkan oleh inokulasi langsung kekulit oleh M. tuberculosis, M. bovis, atau Bacillus calmette-guerin (BCG). Pada tahun 1956, Pillsburry, Shelly dan Kligman menulis tentang in the skin tuberculosis present itself in an astonishing variety of form. Pada 1981, Beyt dan kawankawan membuat klasifikasi berupa skema sederhana yang diterima dikalangan luas. Faktor eksogen Tubercular chancre Warty tuberculosis Lupus vulgaris

Faktor endogen Scrofuloderma Lupus vulgaris Tuberculous gumma

Tuberculides Lichen scrofulosum Papulo necrotic tuberculid Erythema nodosum Erythema induratum

Hasil dari pengamatan histologis bukan merupakan karakter dari tuberculosis pada stadium awal, tapi granuloma dari tuberkel akan berkembang menjadi sel multinuclear yang besar dan sel epitelioid. Caseous nekrosis juga tampak pada stadium lanjut. Sebuah percobaan klinis yang terkontrol dari pengobatan tuberculosis kutis masih kurang dan hasil dari penelitian pengobatan TB paru sering diaplikasikan juga di TB kutis. Percobaan klinis sudah dilakukan pada hewan coba, dan selanjutnya terapi TB dipersingkat menjadi 6 bulan. BAHAN DAN CARA Semua kasus TB kutis telah diidentifikasi dirawat jalan bagian kulit selama 33 bulan dari September 2005 sampai mei 2008. Tes mantoux, pemeriksaan sputum, aspirasi jarum halus, rontgen dada, ELISA dan biopsy kulit telah dilakukan untuk diagnosis. Biopsy kulit sebagai sampel dilakukan menggunakan jarum biopsy 4 mm pada lesi dibawah kondisi aseptik. Semua contoh jaringan diwarnai dengan hematoxylin dan eosin yang sama baiknya dengan pewarnaan Ziehl neelsen. HASIL Lima puluh dari 41.000 (0,12%) pasien yang diperiksa di OPD dimasukkan dalam penelitian ini. Pada penelitian ini, kami menemukan tuberculosis verrucosa cutis (TVC) (n = 24,48%) merupakan jenis terbanyak. Diikuti oleh lupus vulgaris (LV) (n = 17,34% [tabel 1, gambar 1 dan 2]. Kami tidak menemukan kasus papulonecrotic tuberculosis dalam penelitian ini. Pasien termuda berumur Sembilan tahun dan yang tertua berumur 78 tahun. Diantara kelompok umur yang berbeda, terbanyak adalah kelompok umur 16-25 tahun (n = 20,40%) [table 2]. Seluruh kasus merupakan masyarakat kelas social ekonomi rendah. Kebanyakan berlokasi di ekstremitas dan bokong (n = 24,48%) [table 3] dan laki-laki lebih banyak dibanding perempuan. (1,2:1). Kami juga menemukan penyakit penyerta pada pasien cuteneous tuberculosis, yang mana diabetes mellitus (DM) merupakan yang terbanyak (n = 7,14%), diikuti hipertensi (n = 03,6%), pulmonary tuberculosis (n = 2,4%) dan sporotrichosis (n = 2,4%). Satu kasus lainnya dengan squamous cell carcinoma (n = 1,2%) dan leprosy (n = 1,2%) [table 4]. Hasil mantoux test lebih besar dari 15 mm kecuali pada dua kasus. Pemeriksaan sputum positif untuk basil tahan asam pada 3 kasus dan rontgent dada menunjukkan adanya pulmonary tuberculosis pada dua kasus. Limfadenopati servikal didapatkan pada dua kasus dan dua kasus lainnya ditemukan
2

limfadenopati inguinal. Eksudat jaringan diaspirasi hanya dari kasus skrofuloderma [gambar 3]. Dari 7 kasus, basil tahan asam ditemukan pada tiga kasus dan semuanya dikonfirmasi dengan pewarnaan Ziehl Neelsen. Satu pasien positif untuk HIV. Pemeriksaan histopatologi dilakukan pada semua kasus. Gambaran histopatologi berupa epitheloid granuloma [gambar 4 dan 5], jenis Langhans berupa multinucleated giant cells, dan nekrosis kaseosa terlihat pada semua kasus kecuali dua pasien berupa inflamasi limfohistiositik kronik nonspesifik. Gejala klinis kedua pasien tersebut seperti lupus vulgaris. Tujuh belas kasus TVC, tiga kasus LV, enam kasus scrofuloderma, dan tidak ada eritema induratum [gambar 6] menunjukkan basil tahan asam pada biopsy. Semua ditatalaksana dengan antituberculosis treatment (ATT) dan difollow up setelah dua, empat, enam, delapan, dan sepuluh bulan. Semua pasien datang ke pelayanan rawat jalan selama follow up, dan semuanya kecuali dua pasien memberikan respon yang baik terhadap ATT : lini pertama , terapi intensif dengan isoniazid, rifampicin, dan pirazinamid selama dua bulan, dan dilanjutkan dengan isoniazid dan etambutol selama enam bulan. Dua pasien yang tidak berespon baik terhadap ATT selama delapan bulan diterapi selama dua bulan dengan isoniazid, rifampisin, etambutol dan pirazinamid dilanjutkan selama enam bulan dengan isoniazid dan etambutol sesuai program nasional tuberculosis Nepal. Pasien difollow up selama satu tahun tanpa adanya rekurensi. Table 1 : Insidence and percentage of different clinical types Clinical types Case number (n) (total case = 50) Tuberculois verrucoa sutis 24 Lupus vulgaris 17 Scrofuloderma 07 Erythema induratum 02 Table 2 : age distribution of the cases Age group (years) Case number (n) (total case = 50) 6-15 01 16-25 20 26-35 05 36-45 02 46-55 08 56-65 03 >66 11 Table 3: distribution of the involved sites
3

Percentages of total cases 48 34 14 04

Percentages of total cases 02 40 10 04 16 06 22

Anatomical site Face Neck Trunk Limb and buttock Table 4 : associated disorders Co-existent disease Diabetes Hypertension Sporotrichosis Pulmonary tuberculosis Squamous cell carcinoma Leprosy DISKUSI

Case number (n) (total case = 50) 14 04 08 24

Percentages of total cases 28 08 16 48

Case number (n) (total case = 50) 07 03 02 02 01 01

Percentages of total cases 14 06 04 04 02 02

TB kutis tidak jarang, khususnya di negara-negara berkembang. Namun, bahkan negaranegara seperti India dan Cina di mana TB masih terjadi umumnya, wabah kulit jarang (<1%). dalam studi kami, TB kulit hanya sekitar 0,12% dari jumlah pasien yang mengunjungi Dermatologi Departemen Rawat Jalan pada periode yang sama, seperti kejadian 0,1% yang dilaporkan oleh Kumar. Tuberkulosis Cutis verucous adalah tipe yang paling umum dalam studi kami dan studi oleh Wong dan kawan-kawan. Situs yang paling umum dari keterlibatan dalam penelitian kami adalah ekstremitas dan TB bokong dan inokulasi adalah tipe yang paling umum. Wong dan kawan-kawan melaporkan bahwa lutut dan bokong bagian paling penelitian oleh Singh. umum pada Tuberkulosis verukosa kutis, seperti temuan ekstremitas menjadi yang paling umum pada

Dalam penelitian kami, kelompok umur 16-25 tahun adalah yang paling sering terkena, yang juga terlihat dalam studi oleh Satyanarayan dan Wong. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan (1,2:1) seperti dalam penelitian lain. Dalam penelitian kami, kami melaporkan beberapa penyakit yang berhubungan seperti sporotrichosis, hipertensi DM,, dan TB paru. Wong dan Banerjee juga memperhatikan hubungan dengan TB paru sementara Restrepo mencatat hubungan dengan DM. Lee dan kawan-kawan melihat lesi selulit seperti TB pada pasien diabetes yang memakai kortikosteroid oral. Decker dan kawan-kawan menunjukkan hubungan antara infeksi HIV dengan TB. seperti Inamadar dan kawan-kawan dan Pinto dan kawan-kawan, kami juga melihat sebuah hubungan TB kulit dengan kusta dalam satu kasus. Beberapa kasus yang berhubungan dengan limfadenopati leher dan limfadenopati inguinal. Dalam penelitian kami, ELISA untuk HIV memberikan hasil yang negatif kecuali satu kasus. Kami melihat satu kasus karsinoma sel skuamosa yang juga diperhatikan oleh penulis lain. Gambar histopatologis tergantung pada derajat reaksi kekebalan dan dapat dinilai dan teratur sepanjang spektrum immunopathological. Spektrum mencakup granuloma epithelioid dengan
5

nekrosis minimal dan tidak ada basil tahan asam (BTA), menunjukkan imunitas tinggi pada salah satu ujungnya, melalui epithelioid granuloma nekrotik dengan beberapa BTA, dan untuk nekrosis luas dengan berbagai BTA mengindikasikan kekebalan rendah di ujung lainnya. Secara klinis, spectrum meliputi lupus vulgaris pada kekebalan tubuh tinggi, melalui Cutis verrucosa TBC terhadap scrofuloderma pada kekebalan tubuh rendah. Selain pola klasik granuloma epithelioid, sel Langhans raksasa dan nekrosis caseous, beberapa pola lainnya telah dijelaskan dan harus dicari. Gambaran meliputi abses akut dan kronis, infiltrasi menyebar dari histiosit, panniculitis, phlebitis, peradangan kronis nonspesifik, granuloma sarcoidal nonnecrotic, dan rheumatoid-like nodules. Dalam penelitian kami, semua kasus menunjukkan gambar klasik kecuali dua kasus yang menunjukkan radang spesifik lymphohistiocytic kronis. Gambaran histopatologis serupa terlihat dalam penelitian lain juga. Santa Cruz dan Strayer melaporkan peradangan kronis lymphohistiocytic spesifik dalam beberapa kasus seperti yang terlihat dalam dua kasus dalam penelitian kami. Kami juga melihat basil tahan asam dalam laporan biopsi. Semua kecuali dua kasus diobati dengan ATT selama dua bulan dengan Isoniazide, rifampisin, dan pirazinamid, diikuti oleh enam bulan dengan isoniazide dan etambutol yang memberikan respon yang sangat baik. Tapi dua kasus yang berhubungan dengan TB paru, respon terhadap pengobatan ATT selama dua bulan pertama dengan Isoniazide, rifampisin, etambutol, dan pirazinamid, diikuti oleh enam bulan dengan isoniazide dan etambutol, sesuai dengan program tuberkulosis nasional Nepal . Semua ditindaklanjuti pada interval dua bulan dengan hasil yang baik. KESIMPULAN TB kutis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Jenis yang paling umum adalah TB Cutis verrucous dan situs yang paling sering terkena adalah ekstremitas dan bokong. TB kutisjuga juga berhubungan dengan diabetes dan Hipertensi. Kelompok usia yang paling sering berpengaruh adalah 16-25 tahun kelompok dan semua kasus kami diobati dengan ATT. TB kutis kadang-kadang mencerminkan adanya TB paru, insiden tersebut tidak boleh diabaikan. .